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随着公众体检意识的增强和影像学技术的进步，肾癌发现率越来越高，而自靶向药出现以后，使部分没有手术机会的患者，也可接受手术。在肾脏肿瘤中，双肾肿瘤是比较棘手的一种。双肾肿瘤是同时处理还是分期处理选择也是一大医学难题？同期处理对于患者身体的打击更小，但增加手术风险和肾功能损伤程度；分期处理如何选择先处理哪一侧肾肿瘤；而手术方式的选择微创还是开放性手术等等，以上都是在双肾肿瘤手术过程中需要解决的问题。最后，本文将附上3个双肾肿瘤手术病例，供大家交流学习。 辽肿肾癌十年数据回顾 cT1期肿瘤应该首选肾部分切除术 无论采用何种方法（开放，腹腔镜，机器人），局限性早期的肾肿瘤最好采用保留肾单位的手术（肾部分切除术，partial nephrectomy,PN）。对于局限性肾肿瘤（cT1），肾部分切除术与根治性肾切除术的疗效相似（1b），OS、CSS、RFS没有区别。 我科肾部分切术的技术改变 双肾肿瘤概况 根据国外文献报道，非遗传性的双侧肾癌占总患者的4.25%，其中透明细胞癌为最常见的病理类型，DFS在单发和双侧肾癌中类似。 另外，研究显示保留肾单位手术更适合双肾肿瘤患者，因其肾功能保留更好，且控瘤率达到了92.3%。合理的保留肾单位手术策略可使双肾肿瘤患者更收益。年轻单发肾肿瘤患者，保留肾单位手术更加重要。 在EAU的文献报道中也指出异时性双肾癌有更高的肿瘤类型一致性；对于双肾癌，手术治疗可以带来更持久的控瘤，同时性和异时性双肾癌无明显差异。 而在双侧肾癌处理顺序中，肾部分切除手术在同时性双肾癌治疗中应用越来越广泛；更倾向于分期处理，先处理较重一侧。 双侧肾癌相关文献 总 结 ：
病例分享 术前准备： 术前评估1： CTA：明确血管情况；制定手术方案；减少术中出血。 术前评估2：R.E.N.A.L评分。 手术方式选择： 手术入路选择：
病例1：双肾癌开放保留肾单位手术 病史：患者男，52岁，以“肉眼血尿半年”为主诉入院。 既往史：高血压病史2年，口服拜新同降压，血压控制良好。 彩超：左肾下极见大小约9.96×83.5×73.1mm以实为主囊实；相间回声区，右肾腹侧面实质部见大小约；42.7×41.2×31.3mm 低回声区。 CTA：左肾占位，肾癌可能性大；右肾占位，疑恶性，不除外。 其他；左肾低密度结节，疑囊肿；左肾上腺局部略粗。 肾ECT： LGFR=50.61，RGFR=56.77。 骨ECT：正常骨像。建议：隔期复查（3-6个月）。
2016-1-25 ，术前CT
2016-1-25，术前CT 诊断：双肾占位，恶性可能性大 Renal评分：左侧10分，a（腹侧）；右侧8分，p（背侧）。 分期：左侧T2aN0M0，右侧T1bN0M0。I期先处理右肾占位。 2016-1-27，行经腰右肾部分切除术，手术冷缺血时间：24min。 病理所见：右肾部分切除标本4.5cm×3.5cm×2cm ，紧邻被膜下见肿物直径2.5cm，质软多彩样。 诊断：（右肾）结合免疫，符合透明细胞性肾细胞癌 （Ⅱ级）。
术后2个月（2016-3-2）
2016-9-21，术后6个月 病例2：双肾癌腔镜保留肾单位手术 患者女，46岁，以“彩超发现双肾占位10天”为 主诉入院。 既往史：无疾病史； 彩超：左肾见大小约27.7*20.6mm高回声区，形态规则，边界较清晰，内见少许血流信号。右肾见大小约18.5*11.4mm高回声区，形态规则，边界较清晰，内见未见明显血流信号。 肾ECT： LGFR=48.06，RGFR=46.02 肾MRA：左肾中部见肿块影，大小约29mm。右肾偏下极见长T2信号灶，约19mm，轻度隆起。
2016-1-8 术前MRI
2016-1-8， 术前MRI 诊断：1、左肾占位(恶性可能性大)；RENAL评分：9分，腹侧；2、右肾占位（恶性不除外）RENAL评分：6分，腹侧；分期：T1aN0M0；I期处理左肾占位。 2016-1-11，行经腹腹腔镜下左肾部分切除术；术中热缺血时间26min。病理：左肾4cm×4cm×3cm，剖开中央见金黄间暗红质韧结节，2.6cm×2.5cm×2cm。（左肾）透明细胞性肾细胞癌。
2016-4-6 ，术后3个月复查 肾ECT：双肾血流灌注曲线，实质功能正常，排泄延缓；LGFR=37.66，RGFR=,47.77（术前： LGFR=48.06）。 2016-4-12，行后腹腔镜下右肾部分切除术，手术热缺血时间18min。 病理所见：袋送右肾肿物切除标本：半圆形，2.5cm×2.5cm×1.5cm，已剖开，切面见1.5cm×1.5cm×1cm灰白结节，局部呈金黄色，质中。 诊断：（右肾）透明细胞性肾细胞癌（Ⅰ-Ⅱ级）（Fuhrman分级）。 病例3：一侧单灶，一侧多灶 患者，男，58岁，以“彩超检查发现双肾占位半年”为主诉入院。 既往史：半年前因双侧小脑多发血管网织细胞瘤于盛行手术治疗。 彩超：右肾上极见大小约57.2×58.1mm低回声区，形态欠规则，边界欠清晰，内见少许血流信号。左肾下极见大小约45.5×42.0mm低回声区，形态欠规则，边界欠清晰，内见少许血流信号。 CTA：双侧肾脏内可见多发低密度影，大小不等，密度不均，可见少许钙化成分；增强后，不均匀强化，排泄期病灶密度低于肾脏，右肾一病灶较大，最大层面大小约为60mm×50mm；病灶处肾盏局部未显影。双肾多发占位，恶性可能性大；
2014-10-24 ，术前CT
2014-10-24 ，术前CT
2014-10-24 ，术前
2014-10-24 ，术前CT 诊断：双肾占位，恶性可能性大。Renal评分：左侧上极6分，a（腹侧）；左侧下极8分，p（背侧）；右侧10分，p（背侧）；分期：T1bN0M0；I期先处理左肾占位。 2014-10-31，行经腰左肾部分切除术，手术冷缺血时间：35min。 病理所见：左肾下极肿物5cm×5cm×4cm(-1-3)，切面囊实性，灰黄间灰白，质韧，带部分脂肪组织5cm×4cm×3cm(-4)。瓶送左肾中极肿物1.5cm×1.5cm×1cm，切面见多彩样结节直径1.0cm（-5）。 诊断： （左肾）多发透明细胞性肾细胞癌。
2014-12-9，复查CT 2014-12-11，行经腰右肾部分切除术，手术冷缺血时间：30min。
2014-12-16，术后1周 病理所见：右肾部分切除标本，大部为肿物占据6cm×5cm×5cm，带少量脂肪囊，切面灰黄色。 诊断： （右肾）透明细胞癌，2级； 总结：
专家讨论 Q：如何看待双肾癌分期处理的时间间隔？ 穆中一：双肾癌手术，大部分研究中心主张分期处理。分期处理的间隔时间多为3个月，也可根据患者情况，若患者年轻，恢复快，6周以上的间隔期是安全的。 Q：如何处理VHL双肾肿瘤？肾切除后对生理影响大么？ 穆中一：VHL综合征是常染色体显性遗传病，早期表现为脑部和眼部肿物，后期可为双肾或胰腺的肿瘤。VHL双肾肿瘤虽然恶性程度低但会严重影响患者生存，处理上尽量按照双肾肿瘤的处理原则，能手术切除则切除。若患者为双肾多发肿瘤，无手术机会，则可以选择舒尼替尼靶向治疗。另外，肾切除后，对于生理功能影响不大，平常注意饮食，防范糖尿病、高血压即可。 |
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