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心血管急危重症是临床常见的危重症之一，发病急、病情危重、病情变化快、死亡率及致残率高，高度重视心血管急危重症的诊疗理论与实践，提高急诊水平，规范诊疗流程十分重要。为适应这一需求 首期，让我们聚焦于急性心力衰竭。 ↓↓↓ （视频来源：BioDigital）
唐梦熊副主任医师 急性心力衰竭（心衰）是指由于心脏结构或功能的异常，引起心排出量的急剧降低，导致组织器官低灌注和急性淤血的一组临床综合征。其中15%～20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰则较少见。本文概述目前急性心衰的发病机制、治疗措施的研究进展，探讨急性心衰的救治策略。 急性心衰的病理生理学存在显著的异质性，可理解为一种潜在基质（病因）、启动机制和放大机制相互作用的结果。无论基础疾病和启动因素如何，各种放大机制如持续的心肌损伤、肾功能恶化和炎症介质、神经激素激活均可促进急性心衰的发展。和慢性心衰以慢性心肌重构改变为轴心不同，急性心衰发病的核心机制为急性心肌病理改变和随之而来的血流动力学异常，故应以心肌急性损伤和脏器保护为救治重点，并围绕心肌应激、炎症、能量代谢异常和大血管、微血管功能调节等环节进行研究，可能为急性心衰处理做出贡献。 急性心力衰竭（心衰）的管理过程可分为3个阶段，即紧急期、立即期、追踪期。紧急期包括院外和急诊阶段，是针对发病30分钟～1小时的诊疗过程，治疗任务主要为纠正血流动力学紊乱，改善器官灌注，恢复氧合能力，减轻症状，预防血栓栓塞等；立即期指患者发病1～2小时和住院期间，此阶段针对病因进行治疗；追踪期指出院后的门诊随访，包括制定患者管理计划、进行健康教育、预防再次住院、改善症状，提高生活质量，降低病死率等。 利尿剂 利尿剂能够明显改善患者症状和氧合，减少左右心室充盈压，增加前向血流和心输出量。呋塞米等袢利尿剂还具有吗啡样作用，在利尿作用起效前，可通过扩张静脉系统迅速减轻肺水肿。需要提示的是，主动脉瓣狭窄患者慎用，严重低血压甚至心源性休克患者禁用。过度利尿会减少有效循环和肾灌注，造成肾功能损伤，也应引起重视。 托伐普坦是一种非肽类选择性抗利尿激素V2受体拮抗剂，能够拮抗抗利尿激素的作用，提高自由水的清除和尿液排泄率，降低尿液的渗透压，最终促使血清Na 浓度升高。研究证实，联合使用托伐普坦在不影响肾功能前提下，可改善急性心衰患者的呼吸困难、水肿症状，但未能改善患者预后。 扩血管药物 急性失代偿性心衰（ADHF）患者中，存在严重高血压、急性二尖瓣关闭不全与急性主动脉瓣关闭不全的患者，急需减轻后负荷，此类患者应尽早使用扩血管药物；对利尿剂反应不充分的患者，可使用扩血管药物作为补充，扩血管药物也是难治性心衰合并低心排患者治疗的一部分。临床上常用的扩血管药物包括硝酸甘油/硝酸酯类药物、硝普钠，新型药物包括奈西利肽、乌拉立肽与松弛素等。 奈西利肽是一种重组人脑利钠肽，具有利钠、利尿、扩张动静脉血管、松弛平滑肌的作用，能够抑制肾素-醛固酮系统。美国国家急性失代偿性心衰注册研究（ADHERE研究）发现，ADHF患者早期（急诊室）静注奈西利肽可改善预后，缩短住院时间。ROSE研究发现，对合并肾功能损伤的急性心衰患者，小剂量多巴胺、奈西利肽分别与袢利尿剂联合用药，未能显著增加患者尿量，改善肾功能；其亚组分析结果显示，小剂量奈西利肽与袢利尿剂联合用药可能有利于增加左室射血分数（LVEF）＜50%或收缩压＜114 mmHg心衰患者的尿量。 乌拉立肽是存在于血浆及尿液中的内源性利钠肽家族成员之一。其虽可使急性心衰患者产生良好的生理效应，如可影响N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平，改善血管充血指标。但短期治疗既不能降低肌钙蛋白水平，也不能影响临床复合终点，或长期心血管疾病死亡率。 重组人松弛素-2是一种松弛素受体激动剂。尽管有研究发现，与安慰剂相比，重组人松弛素-2能明显改善ADHF患者的呼吸困难症状，但其随后的Ⅲ期研究结果显示，在标准治疗基础上添加重组人松弛素-2不能缓解急性心衰患者180天的心血管死亡率和5天心衰恶化情况。目前该药尚未获得美国食品药品监督管理局（FDA）和欧盟的上市批准。 正性肌力药物 严重左室收缩功能障碍伴低心排综合征（外周灌注减少、靶器官功能异常）患者，短期内需要接受正性肌力药物治疗。正性肌力药物主要有洋地黄类、儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制剂和左西孟旦等几大类。大部分正性肌力药物通过增加细胞内Ca2 浓度增强心肌收缩力，如磷酸二酯酶抑制剂、拟交感药物（多巴胺、多巴酚丁胺）。传统正性肌力药物长期应用的副作用是会增加心肌耗氧量、心律失常风险，甚至提高心衰患者的死亡风险。 左西孟旦是一种钙增敏剂和K -三磷酸腺苷（ATP）通道开放剂，作用机制是与心肌细胞上的肌钙蛋白C紧密结合后，促进心肌收缩。通过ATP依赖性K 通道开放作用使血管扩张，具有轻度抑制磷酸二酯酶的作用。且该药具有正性肌力和扩张血管的双重功能。两个随机对照研究LIDO、SURVIVE研究显示，与多巴酚丁胺相比，虽然左西孟旦能够改善患者血流动力学，增加心脏每搏输出量和心输出量，降低肺毛细血管楔压（PCWP）、全身血管阻力和肺血管阻力及B型利钠肽（BNP）水平，但无全因死亡、心血管死亡获益，故仍需进一步研究。 目前还有一些处于研究阶段的新型正性肌力药物，如心肌肌丝激动剂、心肌肌球蛋白抑制剂、Na /K -ATP酶抑制剂以及SERCA2a激动剂等。其中的一种潜力药物是HNO供体，该药具有正性肌力作用，可维持血管收缩平衡，减轻左心室负荷，不影响钙离子稳态，无致心律失常作用，具有抗炎症反应和抗细胞增殖作用。 此外，在急性心衰心率控制方面，已有小样本报告，探讨依伐布雷定对患者短期预后的影响，但其真实的作用尚待随机对照研究证实。 迄今为止，急性心衰治疗药物的研究进展缓慢，大部分仅可改善血流动力学和临床症状，但中长期预后没有随之提高。这可能与药效、使用方法、患者选择和试验设计方案有关。同时也需注意，对病理生理机制不同的急性心衰，期待有效的单一药物治疗，不太现实，需要多靶点协同治疗。此外，目前以机能为导向的药物研发可能存在方向性问题，以机制为导向药物研发或许会为急性心衰治疗带来根本性的改变。 机械通气 机械通气包括无创正压通气和人工机械通气两种方式。2016年欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐，对于呼吸窘迫（呼吸频率＞25次/分，血氧饱和度＜90%）的患者，应当考虑无创正压通气，如持续气道正压通气、双水平气道正压通气，并应尽快开始，以减轻呼吸窘迫，降低气管内机械插管率。无创正压通气可降低血压，故对于低血压患者应慎用，当采用这种治疗方案时，应定期监测血压。如严重呼吸衰竭接受常规治疗不能改善者，尤其是出现明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者，推荐人工机械通气。 主动脉内球囊反搏 主动脉内球囊反搏（IABP）的常规适应证包括外科矫正特定急性机械问题（如室间隔破裂、急性二尖瓣反流）前、严重的急性心肌炎期间、特定的急性心肌缺血或心肌梗死患者、经皮冠脉介入治疗（PCI）或手术血运重建前、中、后，用以支持循环。因随机对照研究未证实心肌梗死合并心源性休克患者常规使用IABP可获益，故目前观点主张，IABP主要用于药物治疗无效的难治性休克患者。 超滤 无证据支持血液净化治疗在急性心衰患者超滤治疗过程中，作为一线治疗方案优于袢利尿剂，故目前不推荐常规使用超滤，超滤仅推荐用于对利尿剂无效的患者。对于难治性容量负荷过重或肾功能进行性减退患者，可行血液透析治疗。 心室机械辅助装置 心室机械辅助装置（MCS）包括体外膜肺氧合（ECMO）和左室辅助装置（LVAD）。对于不能用药物治疗的急性心衰患者，MCS可用于减轻衰竭心室的负荷并维持终末器官足够的灌注，这些装置的使用时长通常限于数天到数周。单中心研究提示，ECMO可改善患者存活率；另有研究表明，LVAD较IABP，可更好地改善血流动力学参数，但荟萃分析并未发现两组30天存活率有显著差异。 与慢性心衰不同，过去四十年中急性心衰的治疗几乎止步不前。因此，需要提高对临床表型的理解和区分，探索急性心衰防治的新理念、新机制和新方法。以改善心功能，稳定血流动力学，保护脏器功能为靶点，探索脏器保护的综合防治措施；在急性心衰救治过程中，复制“时间就是心肌”的概念，强调院前、急诊救治、住院治疗的完整管理链和战线前移策略，完善心衰单元等建设理念，给予患者及时、精准、安全、规范的治疗。 |
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