为疾病和康复量身定制营养疗法

摘要

ICU中使用TPN不再与感染风险增加相关。这可能是由于葡萄糖控制、中心静脉感染控制措施的改进，以及改进脂质配方（富含鱼油等非纯大豆脂肪乳剂）的结果。为支持早期使用TPN，2016SCCM/ASPEN指南指出，对于营养风险高（NRS 2002>5或NUTRIC SCORE评分（w/o IL-6评分）>5）或在EN不可行时严重营养不良的患者，应在ICU入院后尽快启动PN。

为疾病和康复量身定制营养疗法

Critical Care 

2017,21(Suppl 3):316

作者：Paul E.Wischmeyer

——下半部分节选

如何改善全世界重症监护室病人的饥饿？

营养需求的基本代谢和生理学表明，危重病最初几天（急性期）的早期低热量喂养需要伴随充足的蛋白质摄入，以帮助缓解ICU入住期间早期显著的蛋白质损失。然而，考虑到商业上有限的高蛋白、低热量的肠内喂养选择，在大多数情况下，TPN或肠内蛋白质补充剂是目前改善ICU急性期蛋白质丢失的现实选择。目前，TPN是实现这一目标的一个更为可行的选择，因为最近在ICU环境中对SPN和TPN支持与EN进行的三项大型试验表明，在ICU中使用TPN不再与感染风险增加相关。这可能是由于葡萄糖控制、中心静脉感染控制措施的改进，以及Manzanares等人在最近的综述中详细描述的改进脂质配方（富含鱼油等非纯大豆脂肪乳剂）的结果。为支持早期使用TPN，新的SCCM/ASPEN指南指出，对于营养风险高（NRS 2002>5或NUTRIC SCORE评分（w/o IL-6评分）>5）或在EN不可行时严重营养不良的患者，应在ICU入院后尽快启动PN。

未来必须继续解决的一个问题是，在ICU住院期间实现目标能量摄取（kcal/天）还是仅仅在早期实现目标蛋白质对结果更为重要。最近来自Nicolo等人的数据，发现只有在ICU第4天或ICU第12天达到超过80%的蛋白质目标才能提高60天的死亡率。在第4天和第12天达到能源目标与死亡率结果的统计显著改善无关。然而许多专家呼吁ICU后的生活质量，而不是生存率，是我们在未来的ICU结果试验中应该关注的最重要的结果。在检查营养治疗对ICU后生活质量的影响时，Wei等人最近在需要机械通气8天以上的患者中的研究结果显示：在ICU入住的前8天内，每额外提供25%的目标热量/蛋白质，生活质量就会在许多SF-36生理功能评分中得到改善，这一效果在所研究的内科ICU患者中最为显著。因此，避免ICU患者在最初1周或2周内喂养不足，可能会在数月后显著改善他们的生活质量。这一点得到了数据的强化，数据显示ICU患者每天摄入超过1.0-1.2 g/kg的蛋白质似乎是营养的最低要求。最后，我们最近发表的针对高营养风险患者的补充性肠外营养的试验显示，应用SPN的患者的生活质量测量有望改善医院出院时的Barthel功能指数（p=0.08）、握力（p=0.14）和6分钟步行试验（p=0.2）。这需要进一步的研究，并且需要强调将生活质量指标作为ICU营养试验的未来终点。

所有患者在急性期是否都应该接受低热量高蛋白饮食？

在急性期减少热量摄入可能不适用于已经存在营养不良的患者（即入ICU前体重显著下降或NUTRIC SCORE评分（w/o IL-6）>5的患者），这些患者不太可能有代谢储备来产生所需的内源性能量。NUTRIC SCORE评分可能是最有效和最好的标志，用以辨别哪些患者是急性期早期高蛋白、低热量喂养的适用者，哪些患者有很大的营养风险，应在入院后不久给予热量~25 kcal/kg/天开始喂养。NUTRIC SCORE评分（w/o il-6）>5的患者在最初的试验和一些验证试验中都显示出受益最多的早期目标导向（>80%能量目标）喂养。因此，这些数据表明，考虑到严重的营养风险，这些患者不应接受早期低热量喂养。正如2016年SCCM/ASPEN指南所指出的，在营养不良的患者中（即营养评分（w/o il-6）>5或营养风险评分（NRS2002）>5的危重病患者），当EN不可行时，建议在入住ICU后尽快启动PN。

恢复阶段的目标营养？蛋白质和热量需求显著增加

随着患者进入恢复期，总蛋白和热量的摄入量需要显著增加，如图4所示。正如明尼苏达饥饿研究的数据所显示，一个健康的70公斤人在经历了显著的体重减轻后，平均每天需要4000-5000千卡的能量，持续6个月到2年，才能完全恢复失去的肌肉质量和体重。

由于许多ICU患者的体重/瘦体组织均出现了类似的显著下降，我们必须考虑到需要大量的热量/蛋白质摄入来恢复下降的体重/瘦体组织和生活质量。上述研究表明，在ICU入住第二周，脓毒症患者的TEE平均值为47 kcal/kg/天，外伤患者的TEE平均值为59 kcal/kg/天（表1）。这远远超出了大多数单位为恢复ICU患者提供的能量；这些是患者恢复时实际测量的代谢需求，因此在恢复阶段增加能量的提供可能至关重要。

由于我们对患者在不同疾病阶段的基本代谢需求缺乏了解，我们的患者是否有可能在几个月到几年内无法恢复其ICU后的生活质量？例如，Hoffer和Bistrian[在最近的一些文章中很好地描述了额外蛋白质摄入的必要性，质疑蛋白质摄入是否真的是“蛋白质缺乏”，而不是热量缺乏，这对于改善危重病的预后是很重要的。

出院后个性化营养以优化恢复

离开ICU的患者是否能够摄入足够的热量和蛋白质，以最佳方式恢复？我认为经验告诉我们，在大多数情况下，答案肯定不是！康复患者，尤其是老年人，面临的挑战是食欲下降、持续恶心、阿片类药物引起的便秘，以及缺乏如何优化饮食的教育。在拔管后一周的ICU患者中，一项观察研究显示患者平均自主热量摄入为700 kcal/天，整个研究人群在7天内消耗的热量/蛋白质小于目标量的50%；该研究还强调了密切观察术后患者的食物摄入的重要性。为了解决这一问题，口服营养补充剂应成为我们ICU后和医院出院护理计划的基础。荟萃分析表明，ONS可降低死亡率、减少医院并发症、减少医院再入院、缩短住院时间，并降低医院成本。一项对724000名患者使用ONS的大型医院数据库分析显示，与未接受ONS的对照组相比，医院治疗费用降低了21%，而花费在ONS上的每1美元（US），就节省了52.63美元的医院成本。最后，最近对652名患者和78个中心进行了一项大型随机试验，研究了β-羟基β-甲基丁酸盐（HP-HMB）与安慰剂对老年人（≥65岁）、营养不良（主观总体评估（SGA）B或C级）成人充血性心力衰竭、急性心肌梗死、PNEU的影响。MONIA，即医院和住院后90天以上的慢性阻塞性肺疾病；数据表明，与安慰剂相比，高蛋白HP-HMB可将90天死亡率降低约50%（4.8%对9.7%；相对风险0.49，95%置信区间（CI）0.27至0.90；P=0.018）。预防一例死亡所需治疗的数量为20.3例（95%可信区间10.9-121.4）。这项试验是关键，因为它是第一个大型多中心随机对照试验，证明了类似小型试验的大量数据的有益效果。

特定合成代谢/抗分解代谢剂、维生素D和微生物群/益生菌在恢复中的作用

来自使用HMB的大型ONS试验的数据和最近的数据强调，合成/抗分解代谢干预措施，如普萘洛尔、恶唑洛龙和其他旨在恢复瘦肌肉质量的药物（如HMB），可能对危重病的最佳恢复和生存至关重要。如图5所示，有针对性的营养，适当的蛋白质输送和“肌肉恢复针对性”药物与运动结合，可能对提高ICU后生活质量和恢复率起到至关重要的作用。

图5还显示了维生素D在降低维生素D缺乏ICU患者死亡率方面的新的关键作用（如Amrein等人最近发表的JAMA论文所示）。此外，新的数据表明硫胺素缺乏症发生在高达35%的感染性休克患者中。最近这项随机、双盲、对照试验对感染性休克和乳酸升高的患者给予200毫克硫胺素。尽管硫胺素不能提高感染性休克患者的总生存率，在硫胺素缺乏的患者中，观察到随着时间的推移，接受硫胺素治疗的患者死亡率显著降低（p=0.047），并且在24小时降低了乳酸。最后，我们小组最近审查了新的数据，以扩大我们对重症监护室中微生物群的理解，以及包括益生菌和粪便微生物群移植（FMT）在内的“生物失调”疗法[45]。图5对这些干预措施及其拟定时间进行了概述。

作者个人在急性病康复期间优化营养供给的经验

作者本人由于溃疡性结肠炎的并发症以及随后20多次手术，一生中经历过重大疾病和重大手术干预。因此，从重症监护室和外科手术中恢复是作者日常生活的一部分。2014年夏天，作者再次面临着从重症监护室和外科手术中恢复过来的危险，当时其身体状况可能是最好的。作者曾遭受严重的急性肠梗阻，导致大量的肠水肿和手术，导致短暂的重症监护室停留和延长术后住院时间。在这23天的术后停留期间，作者丢失了20公斤体重（与明尼苏达州饥饿研究的总减重非常相似，只是在更短的时间内）。

出院时，作者失去了大量的肌肉组织（瘦体），无法在医院走廊上行走而不出现呼吸困难。正如在之前的主要手术和随后的体重减轻中发现的那样，作者需要每天摄入4000-5000 kcal，持续约18个月，每周运动5天，每天摄入2.0 g/kg蛋白质，以恢复在手术前所遭受的肌肉强度、生活质量、器官功能和体重。此外，在30多年的个人经验中，作者已经完善了表3所示的合成代谢和抗分解代谢补充剂的每日疗程。明尼苏达州饥饿研究的数据对病人，包括作者自己，是如此准确和重要，以优化恢复。

结论

需要考虑基本代谢和对饥饿和恢复的历史理解，为危重病患者提供有针对性的营养治疗。如果要优化患者的结果并开始创造“幸存者而非受害者”，必须认识到一种尺度的营养和热量的供给“并不适合所有人”。患者的营养需求在疾病过程中会发生变化，先前存在的营养风险，如营养评分或肌萎缩定义的风险（甚至低体重指数<25，如最近发布的SPN补充试验所述），应指导我们如何喂养患者，应通过早期的EN和/或PN给予高营养风险营患者足量的热量（约25 kcal/kg）和蛋白质供给。

根据2016年SCCM/ASPEN指南的支持，低风险患者可能需要较低的早期热量（约15 kcal/kg/天，和足够的蛋白质（~1.2 g/kg/天）。急性期早期肠内营养应尝试纠正微量营养素/维生素缺乏，在营养良好的患者中提供足够的蛋白质和中等的非蛋白质热量，在急性期，他们能够产生大量的内源性能量。

复苏后，需要增加蛋白质（1.5–2.0 g/kg/天）和热量来减少瘦体组织的损失并促进恢复。营养不良筛查是必要的，肠外营养可以根据疾病前营养不良和瘦体丢失状况判断，在肠内营养不足或不可行时，在复苏后安全添加。在入住ICU后，需要数月或数年的大量蛋白质/热量摄入，以促进功能恢复和LBM恢复，高蛋白口服补充剂对于获得足够的营养至关重要。

为了更好地理解ICU后的营养供给，，应从名明尼苏达饥饿研究结果吸取教训：即使是健康的受试者也需要大量的卡路里（通常大于3000-4000 kcal/天），才能从大量的体重和LBM下降中恢复过来，恰如在严重疾病（甚至是大手术）之后。是因为缺乏对恢复过程中热量和蛋白质需求的理解，导致ICU的长期预后和生活质量极差？只有时间和进一步的研究才能确定。通过使用改进的代谢车技术，热量传递的增加可以以客观数据为目标。

要赢得长期ICU治疗结果的战争，让我们的患者恢复其本来的生活，我们必须确保在正确的患者身上，在正确的时间获得正确的营养！