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1.《中医儿科学》，汪受传主编，中国中医药出版社，2007年3月第2版 2.《诸福棠实用儿科学》第八版，人民卫生出版社 3.《直肠滴入临床应用》，王洪才，人民军医出版社，2007年3月出版 4.本微信公众号ekcg2014独家编撰的《儿科常见疾病诊疗常规》第一至七辑相关文章 5.《临床药师指南》 6.《中国国家处方集-化学药品与生物制品卷.儿童版》 7.《百病灌肠疗法》，智世宏、智振宇、智宪宏编著，山西科学技术出版社，1998年6月第1版 7.网络资料 8.个人经验 导语 作为一名工作近20年的儿科医生，每天面对大量门诊、住院病儿或家属，常常听到病儿接受过“药物灌肠”治疗的表述，并深深感受到“药物灌肠”在基层诊疗单位的普遍应用。药物灌肠甚至在某些家长或医生那里被吹捧为“安全、易接受、无毒副作用”的绿色疗法。然而，作为一名现代医科大学毕业的西医儿科医生，对于“药物灌肠”这种给药方法却知之甚少，并且大部分临床应用的西药使用方法说明中也没有直肠给药或灌肠给药这一用法，众多正规大型医疗机构很少应用“药物灌肠”这一疗法。迄今为止，本小编尚未发现国家相关卫生部门发布的关于直肠给药的相关规范性文件。 基于上述关于药物灌肠的乱象，也为了解答众多咨询“药物灌肠”的儿童家长的困惑，本小编参考众多图书、资料，从西医学角度对药物灌肠提供一个权威、科学、严谨的指导，提出本《药物灌肠法在儿科的最新应用指南（西医篇.2019版）》。欢迎大家热烈讨论，并对其中存在的问题、谬误等给以批评指正，以期再次更新时给予修正。同时，本小编也希望本指南能够抛砖引玉，国家卫生部门以及相关中、西医专家能够尽快制定更权威、更规范的相关指南性文件以规范这一治疗方法。 本小编联系email：zhangxk1979@126.com。 本文观点仅为本小编对于众多医学资料以及个人工作经验的总结与提炼。由于本小编获取资料的有限性、个人理论知识以及临床工作的局限性、儿童体质的特异性、疾病的易变性等因素，本文可能存在一定的不足或谬误，请临床医生或病儿（或家长）应该根据病儿的具体病情参考使用。本小编对因此可能造成的损害或经济损失不承担任何责任。本小编联系email：zhangxk1979@126.com。 直肠滴入疗法是指将一定量的含药液体（中药或西药）由肛门注入直肠或结肠，以帮助患儿清洁肠道、排便、排气或由肠道供给药物或营养，协助诊断或治疗，俗称灌肠疗法。 我国是世界医学史上最早使用肛肠栓剂、最早采用器具直肠给药的国家。直肠滴入疗法又称为直肠给药法，其在临床的应用历史悠久，是除口服、注射用药之外的另一种重要给药方法，尤其是儿童患者。其最初形式是2500多年前的汉代张仲景《伤寒杂病论》中记载的专为津液内竭的大便鞭结而设的“导法”，在辨证论治的基础上，用猪胆汁、蜂蜜或土瓜根等给以润肠导便。此后的《证治准绳》、《医宗金鉴》、《世医得效方》等中医重要书籍中都有类似的记载。 随着医疗技术、药物提纯精炼技术的发展，直肠滴入疗法获得了更加广泛的应用和认识，并发展处保留灌肠、不保留灌肠、栓剂等众多途径，已经从最初的中药专用给药方法过度成为中药和部分西药的重要给药方法。 1.中医理论依据 直肠滴入疗法是中医内病外治法之一。 祖国医学认为大肠（中医学中的大肠相当于现代西医血中的结肠和直肠）络脉络肺，与肺相表里。 肺为手三阴经之一，主一身之气，外合皮毛，开窍于鼻，司呼吸，主宣发、通调水道、朝百脉、主治节。大肠为手三阳经之一，主传导、蒸津液、化糟粕。李东垣《脾胃论》说：“大肠主津，小肠主液，大肠小肠受胃之营气，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛．充实腠理。”大肠、小肠与胃形成了一个完整的消化过程，而大肠的主要功能是降．大肠通降正常．津液得通，谷气上升，浊阴下泄。 中医理论中肺与大肠相表里，相互协助，关系集中地体现在宣发和肃降方面。大肠的传导有助于肺气的肃降，肺气的宣发和肃降又可调节大肠蒸律液、化糟粕的功能。大肠传导正常才能保证肺气正常的肃降功能，如肺气肃降失职，传导不畅，大肠壅滞而不畅，大便秘结，并有咳喘、胸闷、发热等症。 在中医辨证施治的原则下，选择适当的中药经水煎后通过直肠给药。药物经直肠吸收后可以通过经脉上输于肺，通过肺的宣发作用将药物输布全身五脏六腑、四肢百骸，达到治疗的目的。另外，肾主水液，司二便；同时尿道、膀胱、盆腔、前列腺等紧邻直肠，故近年来通过中医药煎煮液直肠给药治疗肾病、盆腔炎、前列腺炎等常见疾病也有一定的疗效。 2.西医理论依据 直肠是大肠的末端，上接乙状结肠下端与肛门相接，在新生儿长5.2-6 cm，长年儿长12-15 cm，主要功能为储存粪便和感受扩张，诱发排便反射。直肠有很强的扩展性，即顺应性用于贮藏粪便，当粪便贮藏到一定容量达到排便反射阈值，激发排便反射弧，上传大脑产生便意同时启动直肠肛管抑制反射。 直肠壁粘膜循环旺盛，其中的动脉、静脉、淋巴丛均具有一定的吸收能力，这也是直肠滴入疗法西医学理论基础。药物注入直肠后，与直肠分泌液混合，通过溶解扩散转运方式跨越粘膜上皮进入组织内通过血管或淋巴管吸收进入全身循环。主要为以下三种途径： ①通过直肠中静脉、下静脉和肛管静脉吸收直接进入体循环，绕过肝脏，从而减少药物在肝脏的首过效应，增加药物疗效，降低药物对肝脏的损害。 ②通过直肠上静脉，经门静脉进入肝脏代谢后，再进入体循环至全身。 ③通过直肠淋巴系统吸收后，通过乳糜池、胸导管进入淋巴循环。 另外，由于直肠给药作用于局部，不经过胃和小肠，避免了各种酸、碱消化酶对药物的影响和破坏，减轻了药物对胃肠道的刺激。 ①直肠注入（Enema-afflux，Ea）：即药物灌肠法，采用一次性注射器，根据病儿用药量，选择5-10ml液体药物，接入一次性直肠滴入导管，导管的前端涂上液体石蜡或其它润滑剂插入直肠，将药液直接推注到直肠。部分基层医疗机构采用注射器吸取药物后直接推注的方式进行灌肠。直肠注入给药的速度基本上与肌肉注射给药的速度大致相同，也可由医生根椐患者的具体情况和实际操作来决定直肠给药速度。该种直肠给药方式是目前基层儿科医疗机构应用较广泛的方式。 ②直肠滴入（Enema-drip，Ed）：又称为直肠输液，是将药物配置成一定浓度的药液，装入输液瓶，将输液管剪断并连接一次性直肠滴入导管，导管的前端涂上液体石蜡或其它润滑剂插入直肠，在一定的速度控制下逐渐将药物注射到直肠，如结肠透析治疗急性肾功能衰竭等。一般液体量大于20ml。直肠滴入给药的速度，成年人一般需控制在150滴/分钟左右，儿童直肠滴入药液的速度，由医生根椐患儿年龄大小和液体量的多少酌情掌握。 ③肛肠栓剂（Enema-spigot，Es）:将药物（原料药）与对人体无害的混合脂肪酸甘油酯按一定比例（常为1：4或1：5，也就是说1g药粉需要加入混合脂肪酸甘油脂4g或5g）进行混合，制成固体形态的圆滑栓剂，塞入肛门，因为近肛门端血管丰富，药物通过融化之后缓慢吸收。常用的小儿退热栓、马应龙痔疮栓等。 ①不保留灌肠： 将一定量的药液注入直肠或结肠后，保留5-10分钟（一般不超过20分钟）后排出。又根据灌入的液体量分为大量不保留灌肠和小量不保留灌肠。如为了达到清洁肠道的目的，而反复使用大量不保留灌肠，则称为清洁灌肠。 ②保留灌肠： 将通过肛门灌入的药液、保留在直肠或结肠内（一般超过1小时），通过肠黏膜吸收，以达到治疗疾病目的，常用药物有镇静剂、催眠剂及结肠疾病的局部用药。如地西泮、水合氯醛等。 直肠滴入疗法的体位选择一般为左侧卧位，小儿也可取卧位或俯卧位，应注意做好相应保护，避免呕吐、误吸、外伤、窒息等。操作前必须用碘伏消毒肛周皮肤。 1.适应症 由于中医学上大肠与肺相表里，因此中药煎煮液直肠滴入疗法适用于外感发热、肠胃疾病、水毒内闭灯症。西医学上，则常用于镇静、止痛、退热。 不保留灌肠适应症主要为 （1）刺激肠蠕动，软化粪便，解除便秘，排除肠道内积气，减轻腹胀。 （2）手术、检查或分娩前保持肠道清洁。 （3）稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒。 （4）灌入低温液体，为高热患儿降温。 2.禁忌症 ①外阴区感染或外伤等，伴有肛裂、肛周脓肿、痔疮等直肠、肛门疾病禁用药液直接灌肠或滴入。肛门、直肠、结肠等手术后及排便失禁患儿，均不宜作保留灌肠。 ②严重腹泻、呕吐、腹痛等消化道症状明显的患儿，尤其怀疑可能存在急腹症。 ③各种原因导致的病情比较紧急、危重的患儿。 ④药品说明书或《诸福棠实用儿科学第8版》、《中国国家处方集-化学药品与生物制品卷.儿童版》、《中华人民共和国药典》等权威儿科用药指南未明确说明可以灌肠或直肠滴入治疗的西药。 ⑤与患儿正在使用的其他中（成）药可能存在“十八反”等中药配伍禁忌的情况下禁止使用相关中药煎煮液直肠滴入治疗。 ⑥与患儿正在使用的其他西药（包括口服、注射等）存在配伍禁忌的情况下禁止使用相关西药药液直肠滴入治疗。 ⑦其他可能引起患儿出现严重不良反应的情况。 首先检查患儿生命体征，评估患儿腹胀程度、持续时间、伴随症状、原因，排便、排气情况，治疗情况，心理反应等。 ①准备洗肠液，将用物备妥后携至床旁，嘱患者排尿。以屏风遮蔽患者。液量成人一般每次用500～l000ml，儿童每次一般200～500ml，1岁以下小儿每次约50～100ml。液体温度39～41℃，降温用28～32℃，中暑用4℃等渗盐水。 ②协助患者左侧卧位，双膝屈曲，露出臀部并移向床沿，将橡胶单及治疗巾（或棉垫）垫于臀下。肛门括约肌失去控制者，可取仰卧位，臀下置放便盆，盖好盖被，勿暴露患儿肢体。 ③ 操作者左手分开患者两臀，露出肛门，嘱患者张口呼吸，右手将肛管轻轻旋转插入肛门约7～10cm（此为成人一般规范，儿童酌减）。如插入时有抵抗感，可将肛管稍退出，再慢慢螺旋插入。插妥后一只手固定肛管，另一只手抬高灌肠筒或将筒挂于输液架上，液面距床缘40～60cm，松开止血钳，使液体缓慢流入肠内。 ④观察筒内液体灌入情况，如灌入受阻，可稍摇动肛管，必要时检查有无粪块堵塞。如患者感觉腹胀或有便意时，应将灌肠筒适当放低并嘱患者张口深呼吸，以减轻腹压。 ⑤液体将流完时，夹紧橡胶管，放下灌肠筒，用卫生纸包住肛管并轻轻拔出放入弯盘中，擦净肛门。嘱患者平卧，尽可能保留5～10分钟后排便。不能下床者应给予便盆、手纸。 ⑥便毕，取走便盆，整理床铺，开窗通风，帮助患者洗手。观察大便性状，必要时留取标本送验。记录结果于当天体温单的大便栏内。整理用物。 ①准备工作同大量不保留灌肠。常用灌肠液：“1、2、3”灌肠液（成人一般为50％硫酸镁30m1+甘油60m1+温开水90m1，儿童酌减）；甘油或液体石蜡（成人一般50m1，儿童酌减）加等量温开水；各种植物油（成人一般120～180m1，儿童酌减）。液体温度为38℃。 ②将洗注器或小容量灌肠筒接于肛管，抽取或倒入溶液，润滑肛管前端，排出空气，夹紧肛管并插入肛门，放松夹子缓缓注入溶液。 ③灌毕，夹管或反折肛管并取出。嘱患者尽量保留溶液l0～20分钟后排便。 ①方法与大量不保留灌肠同。灌肠液常用0.1％肥皂水（成人一般500ml，儿童酌减）、生理盐水（成人5～10L，儿童酌减）。液体温度38～4l℃。 ②先用生理盐水或0.1％肥皂水500ml（此为成人一般规范，儿童酌减）灌入，刺激肠蠕动，将溶液排出后再用等渗盐水灌洗，反复多次，直至排出无粪渣的清洁液为止。 ①嘱患者排便或给予排便性灌肠1次。肛管宜细，灌肠液按医嘱配制，液量一般不超过200m1（此为成人一般规范，儿童酌减）。 ②根据病情决定卧位，慢性菌痢宜取左侧卧位，阿米巴痢疾则取右侧卧位。患者臀部抬高10cm，使液体易于保留。压力要低，液面距肛门不超过30cm（此为成人一般规范，儿童酌减），以便于药液的保留，液量在200ml（此为成人一般规范，儿童酌减）以内可用小容量灌肠筒或洗注器缓慢灌入。 ③液量在200ml（此为成人一般规范，儿童酌减）以上者，用开放输液吊瓶缓慢滴入（即直肠滴入法）。采用滴入法时须将臀部抬高约20cm，以导尿管代替肛管，插入长度约10～l5cm左右（此为成人一般规范，儿童酌减），滴入速度一般60～70滴/min（此为成人一般规范，儿童酌减），滴液时应注意保温。 ④拔管后嘱患者平卧，尽量忍耐，不要排出，保留l小时以上。 1.优点 1.痛苦程度轻，相对易于操作，尤其适用于口服或注射药物困难的小儿，家长易于接受。 2.其他给药途径难以进行时的简单易行的给药途径。 3.局部用药治疗某些消化道疾病，避免全身用药。 2.缺点 ①重要理论依据以及主要临床应用研究都来源于中医学专著，并主要应用于中药煎煮液的给药。目前为止，只有部分西药药品说明书或西医学权威专著明确注明可以直肠给药（灌肠），如地西泮、水合氯醛、对乙酰氨基酚栓、阿司匹林栓剂等。大部分西药药液经直肠给药均为“超说明书用药”，增加了医疗风险。 ②剂量不易控制与计算：由于肠道吸收与口服或注射给药吸收过程不同，直肠粘膜皱褶少、无绒毛，吸收面积小，吸收入血的药量有限，甚至部分药物可能无法通过直肠吸收，因此常用的经过口服或注射使用的西药无法精确计算直肠给药的剂量，可能造成剂量偏大或偏小，从而影响疗效，甚至产生严重辅助用。 ③直肠感觉神经丰富，对热、冷、痛等刺激敏感，药液进入直肠可能造成病儿排便，造成药物保留困难，不利于吸收。 ④直肠中的粪便会影响药物扩散，妨碍药物与直肠粘膜接触；同时直肠缺乏有规律的蠕动，液体容量少（仅为3ml），对于水溶性较差的药物溶解和释放不利。 ⑤肠道内含有很多细菌，有可能随着滴入液进入肠道深处，造成污染。尤其是一些抗生素直肠滴入，不但无法很好的吸收，还有可能杀灭肠道内的有益菌群，造成体内菌群失调，导致继发性感染而腹泻等。 ⑥直肠有其固有的生理环境，长期或多次直肠滴入给药，会导致直肠黏膜、直肠的酸碱度，直肠壁的分泌吸收等生理功能和生理环境发生改变，损伤肠道，引起直肠炎、直肠溃疡与一些直肠功能障碍性疾病，严重者可能出现肠穿孔、肠出血等。 ⑦直肠滴入疗法药物吸收后是否会经过肝脏，主要依赖于给药部位的深浅。药物进入直肠的深度越浅，药物在吸收时不经肝脏的量越多，因此距肛门口2 cm处给药的生物利用度远高于距肛门口4 cm处给药，而当距肛门口6cm处给药时大部分药物经直肠上静脉进入门静脉，无法避免肝脏的首过效应。而大部分儿童直肠滴入疗法给药一般在距肛门口6 cm以上处给药，药物多由直肠上静脉等吸收，进入肝脏代谢不能避开肝脏首过效应，同时又会影响肠道的生物学稳态。如果药液注入部位较浅，则不易保留。 1.直肠给药前，需嘱患儿先排尿便，同时药液的温度宣在35～39℃之间，温度过高和过低，直肠给药后均可产生便意。 2.直肠给药时动作一定要轻柔，对有肛门疾病患者应小心，以免造成损伤。 3.直肠滴入疗法每日给药次数不易过于频繁，一或两次为佳。 4.目前尚无有明确药品说明书、权威指南或国家药典推荐可用于直肠滴入治疗的抗生素药液，因此给患儿进行任何抗生素药液的直肠滴入都属于超说明书用药、不规范用药，一旦患儿出现问题，则属医护人员过错，需承担相应法律责任。 5.儿童推荐使用正规符合国家相关药典、指南的栓剂进行直肠给药。 6.灌肠过程中应随时注意观察病情，发现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈胀气、心悸气短者，应立即停止灌肠，并给予必要的处理。灌肠术后注意患儿腹胀、大便性状（如有无血便）、腹痛等情况，注意腹部体征变化。 7.清洁灌肠过程中要上、下移动肛管，反复抽吸注水，每次注水量30～50ml，并轻柔腹部，以便粪便排出，并观察洗出粪便的颜色、性状及量，保持出入水量基本相等，防止水中毒。如注入洗肠液后抽不出液体，常为粪便堵塞肛管所致，可在注入少量洗肠液，或变换患儿体位，上、下移动肛管，以利粪便排出。如粪块较大，粪石形成，可在灌肠后由肛管注入液体石蜡20～30ml保留于肠腔内软化粪石。 8. 清洁灌肠患者宜取右侧卧位，便于灌肠液到达结肠深部。每次灌入后嘱患者尽量保留，以达软化粪便冲洗肠道的作用。 9. 保留灌肠时，肛管宜细、插入宜深、速度宜慢、量宜少，防止气体进入肠道。有肠造瘘者，应将造瘘口远、近端肠管同时做大量不保留灌肠。 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