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2017年8月26日，欧洲心脏病学会ESC于EuropeanHeartJournal网站上，在线发表了一篇对于在冠心病中实施双联抗血小板治疗（DAPT，阿司匹林联合P2Y12抑制剂）指南的更新。 此更新宣布于ESC2017代表大会，由ESC与欧洲心胸外科协会（EACTS）联合编写。 更新中的关键信息： l 对急性冠脉综合征ACS患者，不论患者接受了哪种血运重建（药物治疗，PCI，或冠脉搭桥术），默认的DAPT持续时间应为12个月。高出血风险的患者（PRECISE-DAPT评分≥25）应考虑实施6个月的DAPT。耐受DAPT且无出血并发症的ACS患者，或可考虑12个月以上的DAPT。 l 裸金属支架的使用不应再视为短期DAPT的依据，DAPT持续时间应通过评价患者的缺血vs出血风险决定，而不是由支架类型决定。 l 不论植入哪种类型的支架，行PCI术的稳定型冠心病患者DAPT持续时间应在1-6个月，具体由出血风险决定。缺血风险高于出血风险的患者应考虑更长的DAPT持续时间。 l 对行冠脉搭桥术的稳定型冠心病患者，缺乏推荐DAPT的证据。 l 服用口服抗凝药治疗的患者，额外增加DAPT的使用会增加2-3倍的出血并发症风险。医生应再次评价患者口服抗凝药的适应症，只有当出现了明显的指证如房颤、植入机械心脏瓣膜、或近发复发性深静脉血栓或肺动脉栓塞的情况下，才可继续治疗。三联疗法（DAPT联合口服抗凝药）的持续时间应限制在6个月内，或在出院后停止，具体时间由缺血和出血风险决定。 l 对于行PCI术的稳定型冠心病患者，符合口服抗凝适应症的患者和禁止使用替格瑞洛或普拉格雷的ACS患者，推荐氯吡格雷作为默认的P2Y12抑制剂。推荐替格瑞洛或普拉格雷用于ACS患者，除非患者有药物特异的禁忌症。 l 何时开始P2Y12抑制剂治疗取决于药物特异性和疾病特异性（如稳定型冠心病和ACS）。 “对比先前的推荐意见，这篇更新发生了重大的观念变化，即更关注个体化用药，认为每个患者的个体出血风险更主要与对DAPT的类型和持续时间的决策制定相关。”更新工作小组负责人，Dr MarcoValgimigli（Inselspital，伯尔尼大学医院，瑞士）如是说。 他解释：“先前我们缺乏科学地评价出血风险的工具，但现在我们有了新的评分——PRECISEDAPT评分，它将患者的一些特征例如年龄、肾功能、出血史等纳入分析，来帮助我们更精确地量化出血风险。这使做出更个体化的决策变得可行。” 他们现在提倡一种个体化用药的方法，每种治疗手段和它的持续时间应该尽可能地符合个人特点。Valgimigli说：“这次更新强调了谁应该/不应该接受长期治疗，概括了如何最大化地使预期收益高于风险。” “比如，根据现有的优质证据，对于出血风险高于平均水平的患者，长期治疗出血风险高于获益，这时我们推荐更短的DAPT治疗周期。相反，对于出血风险低于平均值的患者，长期DAPT治疗的获益通常高于出血风险。” Valgimigli指出双联抗血小板治疗是个有争议的主题，有很多相矛盾的证据。“这使得在医学实践中有很多不确定性，特别是关于冠脉植入支架后的最佳DAPT持续时间。”他认为最具争议的问题是需不需要对经PCI治疗的ACS患者延长DAPT时程（超过12个月）。 指南更新中解释，DAPT减少了支架血栓和/或行PCI术或急性冠脉综合征ACS患者发生自发性心肌梗死的风险。使用DAPT患者的出血风险和DAPT持续时间成比例。延长DAPT带来的获益，特别是在死亡率上的获益，依赖于患者之前的心血管史（如曾有ACS/MI或稳定型冠心病）。 |
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