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古人把中医诊断的境界分成了神、圣、工、巧四个层次，《难经》言：“望而知之谓之神。”四诊之中，望诊又是最高层次的诊断技术,尤以舌诊最为临床常用。 杨雅阁老师思考前言 众人皆知的典故：扁鹊见蔡桓公:“君有疾在腠理，不治将恐深”，但却被讳疾忌医的蔡桓公“寡人无疾”一句话给回绝了。司马迁在《史记.扁鹊仓公列传》中记载扁鹊可“尽见五脏症结”，扁鹊乃中华医祖，扁鹊是如何一望便知疾病之浅深呢？一直以来吾潜心学习中医四诊，望能知之一二。 关于中医的四诊“望闻问切”，《难经》言：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧”，古人把中医诊断的境界分成了神、圣、工、巧四个层次，四诊之中，“望诊”是最高层次的诊断技术。 如何辨“生死”？如何看有无“生机”呢？这个问题我思考了许久，在临床中反复观察肿瘤晚期病人，才方有所悟。正与邪不两立，中医认为疾病发生、发展的过程，即是正邪纷争的过程，正邪的斗争不但关系着疾病的发生，还对疾病的发展与归转起到决定性的作用。正气衰邪气盛则疾病日趋恶化，正气复邪气祛则疾病逐渐向愈。中医有句话叫“有胃气则生，无胃气则死”，这个“胃气”也即是“正气”的一部分，如何辨识人体“胃气”呢？胃气即脾胃的生理功能（脾主运化，胃主受纳），舌苔为胃气所化生，胃气功能正常则舌上可现一层薄润的舌苔；若正气不足，而邪气亢盛，秽浊之毒上泛，则会使舌苔厚腻腐败，不堪入目。望舌不仅可辨识胃气（正气），也可辨识邪气，望舌即可辨生死。 一现代医案镜面舌：降结肠癌肝转移病案实例 患者女，85岁，2017年6月就诊，1年前外院诊断为降结肠癌肝转移，未手术未化疗，此次肠梗阻入院，纳差、腹胀、腹痛、呕吐，结肠造瘘术解除梗阻，缓解腹痛、腹胀、呕吐，但仍不进食；患者舌像，典型的镜面舌，毫无“胃气”可言，脏腑气血俱衰，食水不进，只能给予静脉营养支持，该患者不久即离世。 图1 镜面舌：舌面无苔，光滑如镜——降结肠癌肝转移病案实例 中医舌诊属于望诊的范畴，望舌是最具中医特色的诊断方法之一，具有悠久的历史，早在《黄帝内经》中就有关于望舌诊病的记载，几千年来的实践证明，舌象是人体内脏的一面镜子，观察舌象可以了解机体的健康状况，判断疾病的轻重属性，古代有“舌镜”之称。 中医舌诊在临床中具有重要的意义：1.判断邪正盛衰，如气血津液及胃气的盛衰，气血的运行及脏腑功能等。2.区别病邪性质，如寒、热、燥、湿、痰、瘀、郁、食等。3.分析病位深浅，病邪在表、在里或半表半里。4.判断病势进退，通过舌象动态转变推断体质转变情况、疾病演变及病情预后。 清.俞根初《重订通俗伤寒论》：舌以候元气之盛衰，苔以察病症之浅深。近代.曹炳章《辨舌指南》：辨舌质，可诀五脏之虚实；视舌苔，可察六淫之浅深。中医望舌最主要的就是望舌质和望舌苔。 笔者致力于中西医结合消化病学，在临床工作中，尤其注重中医望舌在消化系统疾病诊治中的应用。现着重记载几种重要的舌象与消化系统疾病的相关性。 青紫舌 临床中消化科门诊，腹痛待查，是第一大就诊症状，但有些腹痛并不是消化科的疾病，比如心源性腹痛，如果处理不慎，后果严重，而青紫舌这种血瘀证的典型舌象，就能帮我们指点迷津。 二 现代病案青紫舌：广泛前壁急性心肌梗死 2017年5月门诊85岁男患者，家属带着说胃疼，要查胃镜，问诊上腹隐痛，可以忍受，无呕吐等其他问题，查体中上腹剑突下轻度压痛。舌诊：舌质暗紫，舌前近舌尖有瘀斑，舌两侧有瘀点，舌苔白腻，舌下脉络迂曲暗紫明显。患者为典型的青紫舌，考虑严重血瘀证，必须首先明确是否是心源性腹痛，先查心电图，确实问题突出：为广泛前壁急性心肌梗死。立即收入心内科治疗。 图2 青紫舌——广泛前壁急性心肌梗死病案实例 图3 患者心电图 三 现代病案青紫舌：冠心病合浅表性胃炎 2018年5月门诊67岁女患者，主诉：上腹部隐痛伴间断恶心、呕吐6月余。既往：缺血性脑卒中病史。半年前外院胃镜：浅表性胃炎、胃底息肉。舌象：舌体胖大，舌质暗紫，苔白厚。患者为典型的青紫舌并厚腻苔，考虑为痰瘀互结，翻看既往心电图（2017.12.12）：广泛前壁的ST-T段压低。因为青紫舌的提示，故考虑虽然同时合并消化病，但是冠心病为患者主要诊断，给予益气活血化瘀治疗后，症状明显缓解，舌象明显改善。 图4 （左）患者初诊舌象 （右）患者治疗20天后舌象 青紫舌——冠心病合并浅表性胃炎病案实例 图5 患者心电图——冠心病合并浅表性胃炎病案实例 厚腻苔 厚腻苔，中医认为是痰湿体质的舌象，短期消化不良、食积，也会产生厚腻苔，但健脾消食化积处理后，厚腻苔很容易消退，如果厚腻苔长期不退，则考虑为湿邪为患，中医讲“千寒易除，一湿难祛，湿邪黏浊，如油入面。”由于痰湿所造成的疾病，也常常是慢性病，像代谢综合征、心脑血管疾病、恶性肿瘤等，治疗周期长，治疗难度大。 四 现代病案厚腻苔：乙状结肠癌 2017年10月门诊58岁女患者，因痔疮并肛裂长期便血，舌象：舌形瘦长，舌苔白厚腻，弥漫性的白厚腻苔满覆舌面，几乎看不到舌质，在白厚苔的基础上有一层黄苔。结合便血症状及舌象，考虑患者结肠应该是有明显器质性病变，结肠镜（2017年10月26日）发现乙状结肠巨大腺瘤样占位，行内镜下切除，病理：腺癌。后行乙状结肠癌根治术。 图6 （左）患者门诊初诊舌象 (右)结肠镜下肿物切除术后舌象 厚腻苔——乙状结肠癌病案实例 图7 患者结肠镜所见及肿物切除送检病理 图8 患者病理检测结果 五 现代病案厚腻苔：急性胰腺炎合并急性胆囊炎 2017年10月急诊收入院33岁男患者，肥胖，腹痛2天，部位为中上腹及右上腹，逐渐加重，不能忍受。既往冠心病、心梗、冠脉支架置入术史，同时合并高血压病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症。查体：中上腹及右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性。结合血液常规、生化及影像学检查，诊断为：急性胰腺炎，急性胆囊炎。患者舌质暗有裂纹、边有齿痕，舌苔厚腻。结合患者中医体质考虑：气虚、血瘀并痰湿，疾病复杂难治，舌象真实反应患者疾病状态。在西医综合治疗的基础上，给予经方大柴胡汤合桂枝茯苓丸合方治疗，效果显著。 图9 患者治疗前后舌象动态变化 厚腻苔——急性胰腺炎合并急性胆囊炎病案实例 裂纹舌 临床工作中，裂纹舌也是一种常见舌象，裂纹舌是指舌面出现深浅不一、形态各异、多少不等的裂纹，裂纹舌多见于慢性消耗性疾病，是很明显的“正气不足”的表现。如果是裂纹舌同时合并镜面舌的话，那就是“病入膏肓”的征兆，简直可以用“恐怖”一词来形容，因为这种人很有可能要与他热爱的生命、生活、家人等等说“再见”了。 六 现代病案裂纹舌：结肠绒毛状管状腺瘤 2017年9月门诊49岁男患者，长期便血就诊，未予重视。舌象：舌体胖大，舌质淡白，舌面有裂纹，舌苔白。舌象提示患者为气血两虚。结肠镜：结肠多发巨大腺瘤，行内镜下切除术，术后病理：结肠绒毛状管状腺瘤。 图10 裂纹舌——结肠绒毛状管状腺瘤病案实例
图11 患者结肠镜所见及内镜下治疗 七 现代病案裂纹舌：十二指肠球部溃疡
2017年10月门诊24岁男患者，主诉：上腹痛并纳差2周。舌象：裂纹舌并白厚苔，舌前舌苔部分剥脱。胃镜：十二指肠球部深底大溃疡（A1期）。
图12 （左）裂纹舌 （右）内镜所见 裂纹舌——十二指肠球部溃疡病案实例 八 现代病案裂纹舌：晚期肺癌 2018年3月门诊76岁男患者，咳嗽伴胸闷1月，并纳差、乏力，自服药物效差。因纳差，越来越不思饮食就诊消化科。舌象：舌体胖大，舌质有瘀斑，舌面多发不规则裂纹，少苔近乎无苔，镜面舌合并裂纹舌。查体发现：左肺啰音明显。胸部CT：左肺巨大肿块，侵及胸膜，少量胸腔积液。诊断考虑晚期肺癌。嘱患者尽快住院进一步诊治，患者要求回家与家属商量，后未复诊。
图13 （左）镜面舌合并裂纹舌 （右）胸部CT病变 裂纹舌——晚期肺癌病案实例 少苔舌 舌红少苔为阴虚，舌淡少苔为血虚。不过只要见到少苔的人，几乎都是正气不足的，而且一般都比脾胃功能较差，都会有纳差、乏力的表现。 九 现代病案少苔舌：巨幼细胞性贫血
图14 两位少苔舌患者舌象 少苔舌——巨幼细胞性贫血病案实例 上两图都是年过七旬的老年女患者，同样的纳差、乏力，经过血象、骨髓象、叶酸、维生素B12等检查后，都是同样的西医诊断：巨幼细胞性贫血，都是维生素B12缺乏，不过，左图患者贫血及维生素B12缺乏更重一些，而右图患者纳差、不思饮食更重一些。两者的舌象都是少苔舌，不过两者之间还是有区别的，舌象的区别亦明显反应患者疾病程度和症状的不同。两者大便潜血都是阴性的，都没有消化道失血，都是由于造血原料不足所致，根本病因还是慢性萎缩性胃体胃炎的壁细胞缺乏，内因子产生不足，导致维生素B12吸收不良。 司外揣内、见微知著是中医诊断的基本原理，中西医结合还是要以中医思维去统筹运用中医和西医的诊治技术，中医和西医虽是不同的世界观和方法论，但中医和西医认识人体的奥秘也是可以相通的，这需要我们从现代医学的角度不断去掀开中医神秘的面纱。 文字及图片：杨雅阁 副主任医师 作者单位：河南省直第三人民医院消化内科 |
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