【乳腺病理非上皮性病变之九阴真经】-乳腺梭形细胞病变（一）

引言

乳腺梭形细胞病变为一组谱系性病变，具体包括了自良性反应性增生至高级别恶性肿瘤等不同情况。相比乳腺其他病变来说，梭形细胞病变并不多见。不过一旦遇到，则是病理诊断难点之一。新加坡中央医院（Singapore General Hospital）病理专家Tay及Tan针对常见的乳腺梭形细胞病变，联合在《Seminars in Diagnostic Pathology》杂志就其临床、影像及病理要点进行了详细介绍，并介绍了作者所在团队对乳腺梭形细胞病变的诊断流程。

 

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肿瘤科医师、甲乳外科医师、解剖学教师、病理学教师、病理医师、病理技术员、规培学员、在校医学生、患者、健康人群。

  

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乳腺梭形细胞增生一般为间叶性来源，但也有些来自乳腺上皮细胞及肌上皮细胞，后二者形态均可表现为梭形，这使得乳腺梭形细胞病变的鉴别更加复杂化。与其他相关文献所述一样，本文作者也认为首先将相关病例分为看上去形态温和的低级别病变、以及形态显著异型的高级别病变，然后针对这两类情况进一步做出鉴别诊断是很有用的做法。

 

表1. 乳腺常见梭形细胞病变类型

 

低级别病变

乳腺低级别梭形细胞病变的鉴别涉及良性、恶性多种病变，且诸多特征存在重叠，因此诊断可能非常困难，尤其活检标本较小如粗针穿刺活检、可供评估特征有限时，更应慎重处理。对于无法得出明确诊断的粗针穿刺活检标本，本文作者建议初步诊断为“低级别梭形细胞病变”，并对鉴别诊断做出备注，建议手术切除后进一步明确诊断。手术切除标本中可充分评估病变境界、充分评估某些异质性病变的特点。

 

纤维性瘢痕

纤维瘢痕为纤维胶原背景中具有梭形纤维母细胞或肌纤维母细胞成分，可类似梭形细胞肿瘤。相关手术病史或组织损伤病史是一个重要诊断线索。根据组织损伤与镜下所见间隔时间的不同，其表现也有所不同：自伴肥胖纤维母细胞的肉芽组织、类似结节性筋膜炎，直至全部为梭形纤维胶原束、类似纤维瘤病不等。活检部位相关改变也是有助于诊断的形态学表现，如脂肪坏死、泡沫样巨噬细胞、异物型巨细胞、含铁血黄素沉积。组织反应显著时，可形成结节状梭形细胞病变，称之为梭形细胞结节。梭形的纤维母细胞/肌纤维母细胞免疫组化表达SMA，但desmin、β-catenin、CD34阴性。

 

结节性筋膜炎

结节性筋膜炎为纤维母细胞及肌纤维母细胞的克隆性增生，具有自限性。该病常见于四肢，发生于乳腺者极为罕见。最近一篇综述表明，25年的时间里，Pun-Med数据库里面仅有22例乳腺结节性筋膜炎病例，患者年龄15-84岁。结节性筋膜炎可累及胸部皮下或胸壁深部，临床类似乳腺肿物。一般表现为迅速生长的肿物，数周后自发缓解。乳腺结节性筋膜炎影像学上表现为致密、不规则结节或境界不清的毛刺状结节，因此可类似恶性病变。也有些病例表现为境界清楚的圆形至卵圆形病变。一般不伴钙化。

 

结节性筋膜炎大体表现为灰白色，切面黏液样。组织学为短束状排列的梭形细胞，间质为疏松、黏液样，常形容为组织培养样表现。常有红细胞外渗，并散在炎症细胞。梭形细胞具有特征性的拉长、空泡状细胞核，可见核仁，但无明显核多形性。可有显著核分裂，但不应有非典型核分裂。

 

免疫组化梭形细胞表达SMA，但不表达desmin、C100、CD34及CK。疑难病例、尤其粗针穿刺活检标本有限时，FISH检测USP6基因重排有助于诊断；细针穿刺活检标本中的应用也有报道。

 

假血管瘤样间质增

假血管瘤样间质增生（pseudoangiomatous stromal hyperplasia，PASH）是乳腺间质肌纤维母细胞的良性增生、伴相互沟通的裂隙样假血管腔。女性患者年龄分布宽泛，但最多见于绝经前；据报道与口服避孕药有关。男性患者则可发生于男性乳腺发育背景中。儿童患者也有报道，最小为1例3岁男孩。该病变多为乳腺其他病变中偶见，但也可表现为肿物、甚至单侧或双侧乳腺弥漫性肿大。影像学表现并无特异性，乳腺钼靶中可表现为单发肿物、或局部间质增多。

 

形成肿物的PASH大体可形成圆形至卵圆形、境界清楚的肿物，切面实性、均质、灰白色。组织学上为不同程度硬化性间质内的裂隙样结构，内衬形态温和的梭形肌纤维母细胞。该病可累及小叶周围间质，也可累及小叶间间质。部分病例中可表现为束状结构。免疫组化梭形细胞表达CD34，但不表达其他内皮标记如CD31、ERG；也可表达bcl-2、SMA、PR，但很少表达desmin、ER。

 

PASH是一种良性病变，粗针穿刺活检中诊断这一病变并不意味着患者乳腺癌的风险增加。如无任何可疑的临床及影像学特征，可保守处理。不过，有病例报道称有一例低级别肌纤维母细胞肉瘤发生自PASH结节。

 

图1.图示粗针穿刺活检标本中的PASH一例：硬化性间质中可见假血管样裂隙。内衬形态温和的梭形肌纤维母细胞。本例超声表现为1.7cm结节性病变。

 

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【乳腺病理非上皮性病变之九阴真经】-乳腺血管性病变（三）（单击打开查看）

肌纤维母细胞瘤

肌纤维母细胞瘤最常见于50-60岁患者，但年龄分布较宽泛，自4岁至96岁均有报道。临床及影像学表现为无痛性、可推动、境界清楚的肿物，类似纤维腺瘤。其大小可自不足1cm至4cm不等。

 

大体一般境界清楚，也可呈分叶状。切面橡皮样，伴轮辐状结构；微黄色质软区则对应脂肪成分。组织学上一般为境界清楚的分叶状结构，边界呈推挤性；肿瘤主要由形态温和的梭形细胞构成，中间穿插玻璃样变的胶原束。如有脂肪成分，则可类似梭形细胞脂肪瘤。

 

图2. 肌纤维母细胞瘤粗针穿刺活检，镜下为形态温和的梭形细胞呈短束状排列；高倍下梭形细胞之间可见胶原束；本例未见脂肪成分。

 

除上述经典组织学表现外，还会有许多亚型，如细胞性、浸润性、上皮样、蜕膜样、脂肪瘤样、胶原性、黏液样。需要注意的是，由于上皮样亚型细胞呈上皮样、多边形，且可以呈列兵样排列，因此可类似浸润性小叶癌；肌纤维母细胞瘤免疫组化ER阳性更是进一步强化了这种相似性。不过，肌纤维母细胞瘤上皮标记阴性，且境界清楚，这些特点是不同于浸润性小叶癌的。可惜的是，粗针穿刺活检标本中无法对边界进行评估。脂肪瘤样亚型中，由于脂肪细胞和梭形细胞混杂在一起，可类似侵入周围脂肪组织的韧带样纤维瘤病；但肌纤维母细胞瘤一般境界清楚、且CD34阳性。其他可以出现的组织学特点包括：可存在具有非典型的单核或多核细胞，伴程度不等的核异型性。这一特点常见于细胞型、上皮样、黏液样及蜕膜样亚型。也可出现类似多形性脂肪瘤中的花环状多核巨细胞。可出现局灶异源性成分（如平滑肌、软骨及骨组织）以及血管外皮细胞瘤（haemangiopericytoma）样的血管结构。

 

免疫组化方面，肌纤维母细胞瘤中梭形细胞表达CD34、desmin。大部分病例中，由于13号染色体重排导致Rb基因所在的13q14缺失，因此免疫组化中细胞核并不表达Rb；FISH检测也可证实有Rb缺失。此外，SMA、EMA、ER、PR、CD99、bcl-2、CD10的阳性结果不一；少部分病例可有S100阳性。

韧带样纤维瘤病

韧带样纤维瘤病是一种纤维母细胞和肌纤维母细胞的增生性病变，具有局部侵袭性、但无转移能力。患者年龄17-83岁，平均43岁。大部分病例为散发性，但部分可能与家族性腺瘤性息肉病或Gardner综合征有关。病变一般为单侧，但也有双侧受累的罕见病例报道。可发生于乳腺实质，也可发生于胸肌筋膜并伸入乳腺。病变与外伤史或乳腺假体有一定关系，可见于乳腺癌的重建手术或隆胸术。临床上，纤维瘤病表现为质实肿物，上覆皮肤受牵拉时可类似恶性病变。影像学上病变境界不清或毛刺状，因此可类似癌的表现。也可表现为影像学检查偶见。对纤维瘤病累及范围进行评估的最佳影像学手段是MRI。

韧带样纤维瘤病大体表现为境界不清的纤维性病变，切面灰白，并稍有轮辐状结构。大小自0.3cm至15cm不等，中位数2.5cm。镜下病变为形态温和的梭形细胞呈长束状排列，细胞核呈雪茄烟样。间质具有程度不等的胶原化，陈旧性病变中具有瘢痕疙瘩样胶原。病变边界一般具有侵袭性，因此可有陷入的乳腺小叶或脂肪，且可含有慢性炎症细胞。

图3. 韧带样纤维瘤病，胶原性间质中梭形细胞呈长束状排列，细胞核呈雪茄烟样；边界呈浸润性。免疫组化细胞核表达β-catenin，这一点可用于和瘢痕组织的鉴别。

免疫组化中，病变细胞的细胞核表β-catenin；需要指出的是，部分梭形细胞化生性癌、叶状肿瘤中的间质成分也会出现β-catenin在细胞核的阳性表达，但后两者的阳性分布更加局灶、尤其化生性癌中。纤维瘤病中的梭形细胞表达SMA，desmin阳性结果不一，一般不表达S100、CD34、CK。发生于家族性腺瘤性息肉病或Gardner综合征背景中的病变则有APC基因的失活性突变。散发性韧带样纤维瘤病一般编码β-catenin的CTNNB1基因突变，该突变常累及CTNNB1基因的3号外显子，因此对该突变进行分析可作为辅助诊断手段，尤其是组织和免疫组化无法明确的病例、或活检标本有限的情况下。

未完待续

 

参考文献

Tay TKY, Tan PH.Spindle cell lesions of the breast - An approach to diagnosis[J].Seminars in diagnostic pathology,2017,34(5):400-409.

DOI:10.1053/j.semdp.2017.05.012

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