擦亮你的慧眼：原发 vs. 转移-（四）肝脏、肾上腺及膀胱类似转移性肿瘤的病变

引言

弗吉尼亚大学医学中心病理学家Wick在《Seminars in Diagnostic Pathology》杂志发表文章，对某些部位和器官中容易与转移性病变混淆的原发肿瘤进行了介绍。本文为根据该文编译的系列文章第四部分-肝脏、肾上腺及膀胱类似转移性肿瘤的病变。

 

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外科医师、肿瘤科医师、肝胆外科医师、泌尿外科医师、影像科医师、放疗科医师、病理医师、规培学员、在校医学生、患者、健康人群。 

  

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类似转移性病变的肝脏肿瘤

1. 肝内原发的神经内分泌癌

肝内是否存在神经内分泌癌其实是有争议的，因为很难排除其他部位神经内分泌癌肝脏转移。肺部、消化道、胰腺及其他部位的神经内分泌癌在细胞学及组织结构上具有相似性，因此很难仅凭形态学来确定其原发部位。

有研究者尝试通过免疫组化来确定神经内分泌癌的原发部位，如CDX2标记胃肠道来源、TTF-1标记肺部来源、CK20标记皮肤来源的神经内分泌癌，但均有一定局限性；对某些基因的表达进行定量PCR检测，鉴别肠道来源及胰腺来源的转移性神经内分泌癌可取得较好的效果，但目前均未得到广泛应用。

总之，转移性病变未完全排除的情况下不要轻易诊断肝脏原发的神经内分泌癌；对于表现为神经内分泌癌形态的肝脏孤立性肿物，如有相应的免疫组化指标或分子遗传学证据提示其他器官神经内分泌癌，则首先应考虑转移而并非肝脏原发。

图1. 肝脏类癌。肿瘤细胞呈小梁状排列，间质血管丰富；肿瘤细胞核形态均一，染色质呈胡椒盐样，核仁不明显；免疫组化syn阳性。如正文所述，肝脏原发神经内分泌肿瘤罕见，更多见为其他部位高分化神经内分泌肿瘤的转移，如胃肠道、胰腺、肺部等；仅凭组织学、甚至加做免疫组化后仍可能无法可靠区分。（引自Springer出版社2014年《Atlas of Anatomic Pathology：Atlas of Liver Pathology》，p207）

 图2. 肝内原发的神经内分泌癌，MRI表现为肝内富于血管的肿瘤；组织学上肿瘤细胞呈巢状、条索状排列，细胞形态符合神经内分泌表现，免疫组化CgA阳性。

 

2. 外周型胆管细胞癌

发生于胆管系统肝内部分的孤立性、外周型胆管细胞癌，影像学、病理学均极难与转移癌鉴别，胰腺导管腺癌孤立性转移至肝脏时，其表现更是与外周型胆管细胞癌极其相似；免疫组化上二者均可表达CK7、CD5、CD7、S100、CA19-9等，此时可能只好借助于详尽的胰腺影像学检查。孤立的外周型胆管细胞癌与转移性肠癌鉴别时，前者CK7+/CK20-，而肠癌CK7-/CK20+。

 

图3. 外周型胆管细胞癌可呈多灶性生长，本例中CT及大体均表现为多灶性病变。肿瘤细胞为显著异型的立方状或矮柱状上皮，形成相互吻合的腺体样结构。组织学表现与转移性胰腺癌几乎无法区别。

 

类似单发性转移的肾上腺皮质癌

某些内脏器官的癌容易出现肾上腺的转移，如肺部、乳腺、肝脏、肾脏等处的癌，恶性黑色素瘤也可转移至肾上腺。这类肿瘤均可形成未分化大细胞型生长方式，伴或不伴嗜酸性、透明胞质，而这些特点与原发的肾上腺皮质癌有相似之处。如肿瘤表现为多发结节、或双侧肾上腺肿物，则转移性肿瘤可能性最大；不过，单发肿瘤也可能是转移性的。

 

图4. 非小细胞肺癌数年后转移至肾上腺。（引自Springer出版社2011年版《Atlas of Genitourinary Pathology》，p28）

 

糖原或黏液组织化学染色有助于鉴别：转移癌中一般糖原或黏液检测其中之一为阳性、甚至二者均为阳性，而肾上腺原发肿瘤一般均为阴性。不过，恶性黑色素瘤为PAS阴性。免疫组化有助于鉴别。尽管肾上腺皮质癌是毫无疑问的上皮性肿瘤，但石蜡切片中角蛋白的表达却多为阴性，此外也不表达EMA、CEA、MOC-31、glypican-3、arginase-1、TTF1、napsin-A、PAX、CA-IX、S100、SOX10；据此可与相应转移癌及恶性黑色素瘤鉴别。不过，肾上腺皮质癌可异常表达melan-A。

 

图5. 肾上腺皮质癌常表现为结节状，肿瘤内常见出血、坏死，并累及肾上腺实质。瘤细胞呈上皮样，细胞核大小不一，胞质透亮，可见核分裂；免疫组化inhibin阳性。

 

类似转移癌的膀胱肿瘤

组织学类似转移性肿瘤的膀胱原发肿瘤主要有三种：透明细胞癌、肠型腺癌、神经内分泌癌。与肺的透明细胞癌一样，膀胱的透明细胞癌也包括了一组病变，如伴透明细胞特征的尿路上皮癌、Mullerian型透明细胞癌以及伴透明细胞特征的混合型癌。伴透明细胞特征的尿路上皮癌表达p63、GATA3，但CD10、E-cadherin、CK7的结果不一；Mullerian型透明细胞癌表达CA-125、PAX8、napsin-A；混合型癌除上述指标外，还可能会表达HNF1-β、CA19-9、CEA、MUC1。由此可见，部分免疫组化表现与生殖道及胃肠道转移而来的透明细胞癌有一定重叠，这种情况下需对相关器官进行详尽检查后方可做出诊断。

 

图6. 膀胱尿路上皮癌，透明细胞亚型。（引自Wiley-Blackwell出版社2012年版《Bladder Pathology》，p262）

 图7. 膀胱尿路上皮癌，透明细胞亚型，胞质内充满富于糖原的空泡。（引自Wiley-Blackwell出版社2012年版《Bladder Pathology》，p263）

 

膀胱的肠型腺癌可以表现出包括印戒细胞癌在内的肠癌及胃癌所有的多种组织学形态，相应的免疫组化特点也有相似之处，如表达CK7、CK20、CEA、CDX2、SATB2、CA19-9。此时必须密切结合临床病史并对相应器官详细检查方可明确诊断。

 

图8. 膀胱肠型腺癌。（引自Wiley-Blackwell出版社2012年版《Bladder Pathology》，p289）

 图9. 膀胱胶样腺癌。（引自Wiley-Blackwell出版社2012年版《Bladder Pathology》，p289）

 

膀胱原发的神经内分泌癌与前述肝脏神经内分泌癌一样，首先应排除转移。需要指出的是，膀胱神经内分泌癌可异常表达TTF-1。

 

参考文献

Primary lesions that may imitate metastatic tumors histologically: A selective review[J].Seminars in diagnostic pathology,2018,35(2):123-142.

DOI:10.1053/j.semdp.2017.11.010

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