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随着精准治疗理念在临床治疗中的普及，靶向治疗的高效低毒长生存成为肺癌病友的希望之光。对于EGFR突变阳性肺癌患者，长期在家口服靶向药物即可，疗效也十分可观，让很多肺癌患者有望进入慢性病的治疗模式，是肺癌类型中的“Lucky Fellow”。 但是，脑转移依然严重影响着EGFR突变类型肺癌患者的预后。目前国内外的多项研究均已证实，EGFR突变肺癌患者脑转移的发生率要比EGFR野生型患者高，且随着患病时间的延长而增高。因此，对于EGFR突变的患者，脑转移是在治疗过程中需要特别关注的。在坚持定期排查可疑转移的同时，提前预防可能是解决后患的优选措施。以临床医生报道的几个真实临床处理案例为大家展示一下。 案例一： 初诊IV期肺癌伴脑转移，奥希替尼用药15天病灶减半 病情概述： 患者49岁女性，因咳嗽咳痰1月余就诊，胸部CT显示肺部多发结节，CT引导下穿刺活检提示肺腺癌。PET-CT检查提示双肺多发结节，纵隔淋巴结肿大；脑多发转移。初步诊断：肺腺癌 脑转移T4N2M1C。为了不耽误治疗，医生给患者首先进行了培美曲赛 卡铂的化疗，同步等待基因检测结果。基因结果显示19DEL。 临床考虑： 对于伴多发脑转的EGFR突变阳性晚期肺癌患者，EGFR-TKI为基础±放疗是近几年的主流方向。而在EGFR-TKI靶向药的选择上，目前NCCN指南基于临床疗效最高一线优先推荐奥希替尼，且奥希替尼还有一大优势，其穿透血脑屏障的能力要明显优于其他靶向药。因而医生最终给药方案为：奥希替尼80mg qd用药。 NCCN一线优先推荐（ prefferred） 入脑指数：奥希替尼脑部的药物浓度最高，脑/血液药物浓度比值最高。 口服给药后TKIs药物在老鼠脑部和血液中的浓度 临床疗效： 患者自8.18开始使用奥希替尼，用药15天（9.3）复查的胸、脑病灶CT影像与治疗前（7.27、8.3）比较。胸部基本达到完全消减，脑部病灶也缩小过半，短期显效非常明显！ （本案例材料来源于郑大一附院呼吸暨重症医学三科马晓旭医生） 案例二： 术后2年以脑转移复发，后期咖玛刀靶向化疗疗效不佳，继发T790M ，奥希替尼逆转病情 病情概述： 患者63岁女性，7年前初诊为肺癌早期，行手术切除 术后GP辅助化疗4周期，维持2年后头部查出脑转移，行咖玛刀治疗，因基因检测出L858R突变阳性，序贯吉非替尼治疗，维持2年半时间，脑部再次复发，此时再用靶向 放疗效果不好，后更改为培美曲赛 卡铂化疗，勉强维持了一年，期间CEA不断升高伴头晕症状加重。 临床考虑： 患者吉非替尼 放疗维持2年多时间后，此次复发持续进展，考虑存在靶向药耐药。遂进行基因检测显示T790M ，根据目前NCCN指南的推荐，如果患者为T790M ，奥希替尼作为I类推荐用药。因此医生遂更改为奥希替尼治疗。 临床疗效： 患者在使用奥希替尼后，CEA持续下降，头颅情况也明显好转。奥希替尼强势挽救放疗 靶向 化疗后无法控制的脑转移病灶。 （本案例材料来源于马鞍山市人民医院肿瘤介入科葛昕医生） 以上两个案例分别展示了奥希替尼在一线脑转及既往靶向药控制脑转疗效较差的两种情况下，成功挽救病情的临床过程。其实，相比案例二中的多种治疗蹉跎后的持续症状恶化造成的患者病情牵延，一线直接使用奥希替尼为患者减轻更多痛苦，身体承受的治疗损伤也会少很多，建议脑转的患者初治时应毫不犹豫选择奥希替尼。对于有高危因素（如年龄＜66岁，研究表明小于66岁EGFR突变患者发生脑转几率明显增加)的患者朋友即使初诊没有脑转，也应积极选用奥希替尼延缓脑转的发生。 案例三： 初诊肺癌晚期伴脑膜广泛转移，奥希替尼一线高效控制病情并长期有效 病情概述： 患者52岁女性，因肢体麻木、恶心呕吐，后进展为吞咽困难就诊。胸腹部CT平扫显示，右肺上叶周围型肺癌并两肺多发转移瘤，纵膈淋巴结转移；脑部MRI显示，双侧大脑半球皮层、胼胝体及大脑镰旁多发异常强化灶，考虑转移瘤。S1、2椎体骨质破坏并明显强化，脊膜及马尾神经表面多发强化结节，考虑转移瘤。ECT显示，骶骨代谢异常活跃，考虑恶性病变可能。右前臂上段、左股骨粗隆代谢稍活跃。活检显示肺腺癌。初步诊断：右上肺腺癌（cT1cN2M1c IVb期），伴脑转移、脑膜转移、肺内转移、骨转移和淋巴转移。基因检测EGFR L858R突变阳性。 临床考虑： 该患者伴有多发转移，脑部转移情况较重，具有脑膜的广泛受累，患者临床症状严重。考虑到在NCCN指南中，对于具有脑膜转移的EGFR突变肺癌患者，无论是否具有T790M突变，奥希替尼作为主要考虑方案。因此医生为患者一线采用了奥希替尼治疗。 临床疗效： 奥希替尼治疗2个月，肺部病灶SD，颅脑病灶PR。 奥希替尼治疗8个月后，肺部病灶PR，颅脑病灶PR
奥希替尼治疗15个月后，肺部病灶SD，颅脑病灶SD
（本案例材料来源于南昌大学第二附属医院肿瘤科蔡婧医生） 脑膜转移在肺癌的诊疗中非常令人头痛，奥希替尼强势的入脑效果依然能在此转移上发挥出较高且持续的临床效果，是此类患者的福音。 肺癌脑转移是临床常见的转移事件，严重影响患者的生存期和生存质量，是肺癌治疗失败的常见原因之一。本篇以几个肺癌实际临床案例为大家展示了脑转移（脑实质、脑膜转移）的临床处理，其中可见第三代EGFR-TKI靶向药奥希替尼在脑转移处理中卓越的临床疗效。是肺癌患者朋友们对付脑转移的有力武器。也得到临床医生的广泛使用。 在肺癌的治疗过程中，我们应该提高对肺癌脑转移的认识，尽早预防，防患于未然。特别是在EGFR突变肺癌病人中，随着第三代EGFR-TKI的出现，使得我们可以通过优化临床治疗方案来减少或者延缓脑转移的发生。因此，具有相应情况的肺癌患者朋友应积极考虑，预防 控制，为自身的病情谋求长期的生存空间，享受更高的生活质量。 |
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