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胸痛到诊断心肌梗死是很多非心内科医生所困扰的问题，每次都会看到胸痛的病人伴有肌钙蛋白升高就不知所措! 对于这样的情景我们并不陌生，那我们该怎么从胸痛到诊断心肌梗死呢？ 一、胸痛怎样才称为“心肌缺血典型的症状” 1.胸痛常见的病因是心源性、胃肠源性、肺源性、骨骼肌肉源性。 其中由心血管疾病(急性冠状动脉综合征、急性肺栓塞和主动脉夹层等）引起的急性胸痛最常见。我们需详细了解病人年龄、基础疾病、有无胸痛史、有无心脏病史及高血压病史等,着重询问胸痛的部位和有无放射区,胸痛的程度和性质,胸痛持续的时间。 2.急性冠状动脉综合征病人的典型胸痛症状是胸痛部位位于心前区或胸骨后,病人常感觉有剧烈的压迫感及濒死感。 部分病人疼痛还可向牙齿、下颌、颈部、左肩背部及双上臂放射。 一般都是由过度体力活动、情绪波动或饱食后诱发。持续时间＞30分钟，含服硝酸甘油不能缓解。若病人突然严重的前胸或肩胛间疼痛应考虑夹层主动脉瘤的可能）。 如胸壁的疾病导致急性胸痛常固定在病变部位,且局部有压痛感。 肋间炎导致的胸痛在第一、第二肋软骨处见隆起,局部也有压痛但无红肿表现。 3.食管炎的疼痛常为烧灼痛,肋间神经痛多为刺痛。 同时注意询问胸痛的诱发因素,如深呼吸、咳嗽、体位及饮食,运动或者药物。 如肺栓塞导致的肋膜炎会因深呼吸或咳嗽而加重疼痛。 心包炎会因病人体位变成平卧位而加剧疼痛。 心肌缺氧引起的疼痛会在运动后加剧。 4.还要关注胸痛病人的伴随症状,有无呼吸困难,出冷汗,意识不清等。 如带状疱疹胸痛后会出现典型的皮肤病灶。 急性肺栓塞除胸痛外还会有非特异性的伴随症状,如咳血发热及心动过速等。体查主要是检查有无气胸。 二、对于胸痛病人需初步评估及检查 1.病人如果存在危急症状如呼吸困难、血压过低、心率过快等,应立即建立静脉通路,心电监护、CPR等稳定生命体征。.心电图是重要的临床诊断资料,需在 5 min 内完成第一份心电图。（可半小时后复测）并测双上肢血压（排除主动脉夹层）。 2.常规完善血气分析、血常规、酶学及心肌标志物肌钙蛋白、18 导联心电图（右心室梗死时，常规导联心电图上表现为V1、V2导联ST段抬高，并且V1比V2导联明显，如果加做右胸导联心电图V3R、V4R、V5R则有助于其诊断，其中V4R导联ST段抬高1 mm对右室梗死的诊断帮助较大，但此种改变历时较短，正后壁心肌梗死在常规导联心电图上可表现为V1、V2导联的R 波增高及ST段压低，而非ST段抬高，加做V7、V8、V9导联，可见异常Q 波）等检查。 3.特别是酶学（目前临床常用的心肌酶包括CK、CK-MB、LDH及LDH同工酶，另外还有CK-MM及谷草转氨酶(AST)。）及心肌标志物肌钙蛋白（cTn）检查,所有急性胸痛病人都应常规检查。可加做D-二聚体排查肺栓塞、主动脉夹层。 三、结合初步所得资料进行诊断 1.心肌损伤标志物（心肌细胞损伤后，细胞内物质进入血液循环，某些能较为特异和敏感地反映心肌损伤，称为心肌损伤标志物）指心肌酶学及肌钙蛋白.诊断心肌梗死和急性冠脉综合征（ACS）危险分层的重要手段。cTn增高并不都是心肌梗死。cTn增高只是表明有心肌细胞病理损伤，而引起cTn增高的原因有很多种。 如下图所示。而CK/CK-MB同向升高才有意义，特异性及敏感性不如肌钙蛋白。升高提示心肌损伤，2倍以上提示梗死。肌钙蛋白升高不一定是心肌梗死需综合评估，但升高可提示预后较差。（心肌梗死标志物需动态复查：首次之后可每4-6小时一次，可直至其恢复正常值） 2.心电图表现——先后出现缺血、损伤、坏死 缺血改变：冠状动脉急性闭塞后，最早出现的变化是缺血性T波改变。通常最早出现在心内膜下肌层，使对向缺血区的导联出现高而直立的T波，若缺血发生在心外膜下肌层，则面向缺血区的导联出现T波倒置。缺血使心肌复极时间延长，引起QT间期延长。 损失改变：随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，主要表现为面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。 梗死改变：进一步的缺血导致细胞变性坏死，坏死的心肌细胞丧失电活动，该部位心肌不再产生心电向量，而正常健康的心肌细胞仍照常除极，致使产生一个与梗死部位相反的综合向量。 由于心肌梗死主要发生于室间隔或左心室壁心肌，往往引起起始0.03s除极向量背离坏死区，所以“坏死型”图形改变主要表现为面向坏死区的导联出现异常的Q波（时限≥0.03s,振幅≥1/4R）或呈QS波。一般认为：梗死的心肌直径＞20~30mm或厚度＞5mm才可产生病理性Q波。 分期 超急性期 （超级性损伤期；发病6h以内） 急性心肌梗死发病数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上产生高大的T波，后出现ST段上斜型或弓背向上型抬高，与直立T波相连。由于急性损伤性阻滞，可见QRS振幅增高，并轻度增宽但未出现异常Q波。 急性期 （梗死后数小时或数日，可持续数周） ST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置并逐渐加深。坏死型Q波，损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置在此期间可同时并存。 近期 （梗死后数周至数月） 此期以坏死及缺血图形为主要特征，抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。 陈旧期 （急性心肌梗死数月之后） ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。 若一张心电图同时出现以上三种表现可基本诊断心肌梗死 3.综合以上所有指标，根据2018最新版全球心肌梗死通用定义（1+1模式）并按一下流程进行诊断。 注意：心电图可以立即诊断ST抬高心肌梗死需立即服用双抗负荷剂量。请心内科会诊并开通导管室。若心电图不能诊断需依靠生物标记物、患者基本情况综合考虑确诊，请心内科会诊，明确治疗方案。可暂予以硝酸甘油扩管，双抗处理。 本文作者 : 广州医科大学附属第三医院心内科专硕郭国峰 |
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