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来源：《医心评论》杂志2019年第1期 作者：哈尔滨医科大学附属第二医院 候静波 据统计资料显示，冠状动脉分叉病变约占整个PCI事件的15%~20%，在手术即刻成功率及远期心脏事件方面，仍然是最具挑战性的冠脉病变之一，主要关注问题之一是治疗复杂性相关的晚期支架血栓形成。欧洲分叉病变俱乐部（EBC）成立于2004年，旨在促进业界学术交流。针对分叉病变管理的思考，EBC每年召开一次小型会议，由医生、工程师、生物学家、物理学家、流行病学家和统计学家专门对分叉病变进行详细讨论。每次会议最终达成一个共识，反映了除介入心脏病专家意见外的很多其他科学家对分叉病变的综合看法。今年是EBC成立10周年，为此，专家组成员将其近十年期间的年度会议精华内容进行了总结制定成共识。 一、 分叉病变的分类 分叉病变的简单描述、狭窄量化和PCI技术选择并不简单，因此在最初的两次年度会议中，EBC大多致力于冠状动脉分叉病变分类讨论及治疗，最后共识提出了分叉病变的简化和通用的Medina分类标准（图1）。 EBC还提出对每个在分叉支架置入术中应用的各种技术具有精确的分类系统，便于描述的MADS分类（图2）。 Medina分类可能需要一些描述的改进，但由此增加的复杂性恐怕妨碍全球采用该系统，因此被省略。更精确的病变描述可以综合考虑到两个分支之间的角度，侧支（SB）病变长度，观察/预期直径，以及TIMI血流，钙化情况，斑块分布，以及是否伴有溃疡。此外，目前越来越能获得分叉病变的客观评价，如功能性评估、定量分析和腔内影像可能有助于进一步描述。 二、 分叉病变治疗策略 分叉处理技术应考虑分支的通畅性，这可能影响预后，或者侧支狭窄可能导致症状。因此，EBC共识指出，侧支（SB）直径和长度都可作为评估缺血心肌范围的替代物；如果术者认为分支很重要，在主支置入支架前首先在分支置入导丝。 1. 单支架还是双支架策略？ 基于大量随机研究和注册研究比较单支架策略和双支架策略的证据，以及KISSS原则（保持简单、快速和安全），EBC推荐在大多数分叉病变中应用必要时分支支架技术（Provitional），即是首先主支支架，分支仅在严重再狭窄或血流受限时必要支架。但现有的大多数文献单支架和双支架技术进行比较时设计存在困境。大多数已发表的支持必要时支架技术的研究，可能包含了非真性分叉，包括直径小于2.5毫米的分支。近期发表的随机Nordic-Baltic IV研究（TCT 2013）显示，与单支架相比，在大于50%狭窄的大分支（≥2.75mm）分叉中使用双支架技术有改善中期结局的趋势。DKCRUSH II研究和Tryton-IDE的亚组分析也显示了类似的结果。从技术角度来看，事先决定单支架还是双支架策略很重要，如果采用必要时T支架策略，术者再想通过主支支架与分支置入支架都会受到限制，要么是分支开口不能完全覆盖，要么就是分支支架要突入主支，除非选用反Culotte技术，但这种技术要求更高。 对此，EBC共识推荐以主支（MV）支架置入为主的必要时SB支架置入作为大多数分叉病变的治疗策略；大的分支合并显著开口病变且延伸至SB可能需要双支架策略；分支进入困难时，一旦进入，为安全应采用分支支架置入。 2. Provitional 策略 分支是否需要常规预扩张存在很大的争议，分支预扩张的潜在优势包括增加边支开口管腔大小，主支支架置入后可能不需要重新进入分支导丝或对吻扩张，劣势在于增加分支开口夹层的风险，导丝再进入也易进入夹层，增加分支置入支架的比例；此外，如果随后未进行球囊对吻扩张，可能增加边支再狭窄的风险。 对此，EBC共识推荐，主支支架应根据远端参考血管确定支架直径；主支支架应采用近端优化技术，首选药物洗脱支架，选择的支架平台直径适应于参考直径的膨胀程度。在大多数情况下，可能不需要对分支进行预扩张，但可以考虑；在某些情况下，建议对SB进行预扩张，如弥漫狭窄、严重钙化等，即使是选用必要时SB支架置入的方式。 3．近端优化技术（POT） POT技术是从近端扩张支架的一种方法，从主支支架隆凸近端边缘使用大的球囊进行扩张（图3）。基于体外和虚拟试验，有研究表明，POT可用于确保主支近端支架的充分贴壁，特别是主支近端参考血管直径较大、主支近远端直径差距过大的情况下。此外，在分支导丝重新进入困难的情况下，主支近端POT技术可因为角度向分支开口倾斜，而有利于导丝再进入。现在存在的争议为是否应将POT技术作为分叉病变的常规操作。 对此，EBC共识指出，POT技术应用于主支近端与远端直径有较大差异时；在分支导丝或球囊再进入困难时，POT技术可给予帮助。 4．边支进入困难或边支导丝再进入困难 影响导丝进入边支的因素包括主支近端严重狭窄，分支开口狭窄、陡峭成角或TIMI 血流<3级。导丝技术包括导丝选择，选用超滑导丝更易进入但增加分支夹层的风险。 掌握“反转导丝”技术和使用微导管均是比较重要的。 因此，EBC共识推荐，对于进入比较困难的边支，可选择的技术包括病变准备、导丝选择、反转导丝技术和使用微导管；分支导丝再进入可通过主支近端POT易化；如果分支导丝再进入不可能，可选择从拘禁导丝采用小球囊扩张再进入边支。 图4 “反转导丝”技术（A）Medina 1,1,1 分叉病变，90度成角，分支难以进入。（B）平滑做弯的导丝送入主支远端，主动做成钩子形状；（C）之后回退导丝，使导丝狐状前端进入分支；（D）旋转并前进导丝使之进入分支。 5．单支架置入中不常规推荐最终球囊对吻扩张（FKBD） EBC共识推荐，如果采用单支架技术治疗分叉病变，应尽量避免球囊对吻扩张。一项发布于Circulation杂志的研究表明，长期随访显示FKB并没有取得临床获益：对吻球囊扩张增加主要心血管不良事件（MACE）发生率与靶血管血运重建率。 对此，EBC共识指出，在主支支架植入后仅在分支开口造影存在严重受累（>75% 狭窄或TIMI 血流<3级）时推荐使用对吻球囊扩张。 6． 在单支架置入时优化对吻扩张效果 边支球囊扩张后主支支架会变形，这不能通过对吻扩张完全修正。变形程度及形成的金属嵴程度很大程度决定于导丝穿入分支的位置。导丝从远端网眼进入扩张后边支开口的支架覆盖和贴壁良好，从支架近端网眼穿入常引起边支覆盖不良和在主支内形成金属嵴（图5）。为保证从远端支架网眼进入可采取导丝回退再进入技术，光学相干断层扫描（OCT）可确认导丝位置。分别扩张分支和主支与对吻扩张相比TIMI血流 <3 的比例较高。但近端POT技术在模拟状态下与对吻球囊扩张相比获得更为优化的效果。 图5. 使用3D OCT确认导丝穿入位置。 从远端网眼穿入 （A and A*）。同一病人对吻球囊扩张后（B and B*）。近端穿入（C and C*）导致金属嵴形成（D and D*）。 带 *图像来自于冠脉分叉病变模拟平台 7. Provisional 技术边支支架置入 EBC 共识指出，如果主支支架置入后，边支支架置入必要，推荐选择T-支架， TAP-支架，内mini-crush和culotte 术式；最佳选择主要考虑到分支角度，与T和TAP技术相比，crush和culotte需要导丝再次进入主支或分支。 8. 计划双支架术式 推荐主支和边支均给予预扩，但只扩张需要支架置入部位，每种双支架技术均有独特的技术要求，建议掌握至少一种以上的双支架技术。在进行双支架置入时，术者的喜好和技巧也是重要的考量因素。 对此，EBC共识推荐，在选择双支架策略时，术者的经验是很重要的；双支架置入时，推荐先置入主支支架；在分支进入困难、预扩后夹层以及下游需要支架置入的情况下，可考虑先置入主支支架；任何一种双支架技术对吻球囊扩张都是必要的。 计划双支架术式包括Culotte 技术、Crush 技术、T-stenting 技术等，本次EBC共识推荐建议见下表。
其中，在Culotte 技术方面，随机研究已充分比较过Culotte 术式的临床终点，与 mini-crush 类似，优于T-支架技术，但与DK-crush 术式造影随访相比有较高的再血管化比例。目前，culotte 术式要求第一个或第二个支架置入后给予近端优化（POT），对吻球囊扩张后也要近端POT。如有可能，尽最大努力减少主支中的支架重叠长度。 另外，Crush 技术有很多变化，与经典crush 技术相比，推荐 mini-crush 技术减少主支近端三层支架的范围。再次穿入点会影响crush 支架的即刻效果，再次穿入点过近或过远可在分支开口形成可能的支架未覆盖空隙。crush 支架后，对吻球囊扩张的成功率在75%~90%，较culotte术式低。DK-crush术式会在主支支架置入后易化再次穿入分支，DK-crush也可以增加随访期分支前的膨胀支架网眼面积。 9. 双支架置入后优化的对吻球囊技术 Crush 支架后，导丝如果从支架近端网眼再进入边支会增加分支开口再狭窄。但不确定从远端网眼再进入分支是否会增加从未贴壁的支架小梁下进入分支的潜在风险。所以，不推荐从极远侧网眼通过，应瞄准中到远端网眼再进入导丝。在culotte术式中，从接近嵴的位置进入分支可减少金属嵴的长度，可考虑应用OCT确认导丝再进入的位置。双支架置入中通过对吻球囊扩张重建嵴可导致支架近端部分椭圆样变形，最终近端非顺应性球囊的高压扩张可改变近端变形，但此步骤的临床重要性还不十分清楚。 EBC共识指出，双支架置入后必须对吻球囊扩张重建分叉嵴；可考虑主支近端最终后扩减少主支近端多层支架贴壁不良或改变对吻球囊扩张后近端支架变形的情况。 10. 无保护左主干分叉病变的介入治疗 回旋支（Cx）是始终需要考虑的重要分支，如果回旋支有严重弥漫病变需要双支架技术，如果病人是稳定性心绞痛，可应用血流储备分数（FFR）评价主支和分支功能情况，腔内影像学（IVUS或OCT）被推荐用来选择分叉病变支架尺寸，如果没有FFR或下游有狭窄难以解读，可应用IVUS或OCT评估病变的严重程度，不同的界值用来判定功能上缺血阳性，比较有说服力的是对于独立的左主干病变，MLA <4.8 mm2 是FFR <0.80的预测界值。 EBC共识指出，在稳定的病人中，FFR可用来评价左主干病变；腔内影像学可用来评价左主干病变严重程度及病变分布，推荐用于支架尺寸选择；必要时支架置入策略是首选的左主干分叉病变处理策略；POT 在左主干中尤为重要，因为指引导管对支架的影响，支架悬浮或再次进入的导丝穿到网眼下，了解在主支支架及culotte 术式预期置入到左主干支架的最大扩张程度。 11. 左主干分叉病变的双支架置入策略 可依据分叉角度选择T-stenting、TAP、DK-crush 和 culotte 术式。推荐支架的膨胀依据个体参考血管的尺寸。预测再狭窄的左主干末端双支架 MLA 界值为：Cx开口 - 5.0 mm2，LAD开口 - 6.3 mm2，LMCA 分叉阶段 - 7.2 mm2，和LMCA - 8.2 mm2 。这些数据来源于亚洲人群的研究结果，高加索人群应适度上调。EBC共识推荐腔内影像学用于确保所有左主干分叉节段支架置入后的充分膨胀。 12. 腔内影像和功能学评估在分叉病变中的应用（见下表）
专家简介 候静波 医学博士，博士后，主任医师，教授，博士研究生导师。龙江学者特聘教授，现任哈尔滨医科大学附属第二医院心血管内科副主任，教育部心肌缺血重点实验室副主任。兼任中华医学会心血管病分会青年委员，中国医师学医心血管分会委员，卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（冠心病介入）培训导师，中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防与治疗分会常委，国家自然科学基金委员会专家组成员，黑龙江省医学会心血管分会副主任委员，黑龙江省医师学会心血管分会副主任委员，黑龙江省重点学科学术后备带头人，FACC会员，FSCAI会员，《中华心血管病杂志》第九届编辑委员会通讯编委等学术兼职。临床主攻冠心病介入诊治，年完成冠脉介入治疗800余例，对于冠心病介入治疗中的疑难病变的处理有丰富的临床经验，擅长腔内影像学，参与中国OCT、IVUS专家共识的制订。主要从事冠心病动脉粥样硬化机制研究及OCT易损斑块检测的基础和临床研究工作。先后负责国家自然科学基金项目3项，参加国家十三五重大专项课题1项，国自然重点课题1项。曾获得黑龙江省政府一等奖1项，华夏医学奖一等奖各1项。近5年在国内外杂志上共发表论文60余篇，SCI论文59篇，其中第一作者及通讯作者SCI收录文章26篇，其中SCI影响因子>5分6篇，>20分2篇，最高通讯作者文章影响因子23.425（European heart journal）。 更多阅读 来源：医心 |
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