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兰大疼痛培训讲座第四十三期： 《X线引导下经卵圆孔三叉神经射频穿刺技巧》 讲者: 薄存菊教授 记录整理: 郭刚医生 薄存菊教授简介  薄存菊，广东省第二人民医院麻醉疼痛中心，副主任医师，硕士研究生，担任广东省传统医学会头痛专业委员会常务委员，广东省医师协会疼痛科医师分会委员，广东省康复医学会疼痛康复分会委员，从事疼痛诊疗工作11年，擅长肌筋膜激痛点疗法和内热针，银质针治疗软组织疼痛，擅长各类神经阻滞疗法，对三叉神经痛，带状疱疹神经痛，颈肩腰腿痛，颈腰椎间盘突出症及各种难治性疼痛有丰富的临床经验，擅长X线引导下各种颈腰椎间盘，三叉神经痛，带状疱疹后遗神经痛等神经病理性疼痛的微创治疗 （1）尊敬的郭主任、各位同道，大家晚上好！我是广东省第二人民医院疼痛科的薄存菊医生，非常荣幸接受郭教授的邀请，来跟大家共同分享。我是非常幸运，从毕业之后就跟随卢振和教授和黄乔东主任，他们无私的把自己的宝贵经验传授给我，所以今天才有机会跟大家一起分享我们的一些临床经验以及所做的工作。 （2）在咱们这个群里，上周俞文华教授已经给大家做了非常精彩的关于三叉神经的个体化外科治疗，讲的非常全面，包括微血管减压、球囊压迫、射频以及甘油的注射。他说的一句话我非常的赞同，就是以保留神经功能为主。我们也是一直以这个为原则，发现病人有血管压迫的情况下，我们会首先推荐做微血管减压。但是很多病人可能会惧怕开颅的风险，这种情况下我们才会选择给他做射频毁损。 （3）在这里我就不跟大家再赘述三叉神经的临床诊断、症状、体征，包括鉴别诊断，相信在座的群里的各位同道已经比较熟悉了。接下来我跟大家分享一下我们在临床工作中穿刺的一些注意事项，还有术前的一些准备。 （4）相信大家都知道做无论是射频、球囊压迫、阿霉素，或者甘油注射，这些都是针对神经的毁损治疗，目前没有一种完美的方法能够永久地根治三叉神经痛。既然是毁损，它必定会带来一些不良的后果，比如说像面部的麻木。所以在术前的时候，我们常规会做一个试验性的阻滞，其实来说的话，自己思考了一下，我觉得叫做试验性阻滞会相对比较好一点。因为我们传统都是叫做诊断性阻滞，它的意义更多的是倾向于诊断。我们这个试验性阻滞的目的不光是诊断。 （5）这个试验性阻滞的方法就是选择外周：上颌和下颌，根据病人的疼痛部位，比如说他是上颌神经或者是下颌神经支配区域，我们进行一个穿刺。严格来说这种神经阻滞最好是分两次，一次短效一次长效，这样它的阳性率才会比较可靠。做下颌神经阻滞是选取翼状切迹，就是颧弓顶点下大概0.5到1cm，摸着最凹陷这个地方，垂直进针触到这个翼突外侧板之后，我们大概保留预留皮肤到针尾1cm的距离，然后调整将针退到皮下之后，我们调整方向往外耳道这方向来穿刺。 （6）滑过翼突外侧板之后可能会诱发出下颌神经的放射痛，就证明我们穿刺到位了。现在非常流行的超声引导下的上颌和下颌神经阻滞，有一部分同道在开展，但我们还是习惯一个传统的盲穿，到位之后一般给2%利多卡因3ml（原液），打完之后观察半个小时，这期间就是测试打的下颌神经支配区域有没有麻痹？ 疼痛消失了有多少？ （7）上颌神经阻滞也是选同样的方法，穿刺点位置是一样的，只是我们触到翼突外侧板之后调整针的方向是有改变的，针尖是朝瞳孔的方向来进针，滑过翼突外侧板的内上缘，触发出上颌神经的异感之后，我们就可以给局麻药。试验性阻滞我觉得最大的意义，第一是诊断，诊断是否是这条神经的问题，阻断之后如果不痛了，那可能就是这个神经的问题；第二就是对射频的效果有一个提前的预判断，因为射频也是把神经毁损掉，达到不痛的目的，用诊断性阻滞把这个神经麻痹掉了，如果说他不痛了，射频可能也是这样的效果。 （8）第三个最重要的意义，就是让患者体验麻木是什么样的感觉。大家都知道射频做完之后，尤其早期开展的时候，可能烧的温度相对比较高，有些人的麻木非常重，范围也比较大，有些病人可能耐受不了麻木，而且每个人的文化程度，包括他自己的自身感觉、体验不同，对于麻木的理解程度也不一样，有些人可能表述是麻，有些人说是木，也有一些人说是厚，还有一些人感觉脸上就像沾了一层东西一样，所以我们术前会给他做试验性阻滞。 （9）让他能够明确地体会什么是麻木，麻了之后他能不能耐受。如果说能耐受的话，在术中他要求麻木的程度，是比他诊断性阻滞时候的麻木是要重一点还是轻一点。 有些老人家可能七八十岁、甚至八九十岁，从农村出来一次，做一次治疗可能非常的不容易，这种情况下我们可能会选择给他麻的重一点。有一些年龄相对小的，还有比如说四五十岁，或者是五六十岁，可能牵扯到他的外交，还有日常的生活，他可能对这种麻木的要求就会要麻的轻一点，甚至他可能接受不了麻木。（麻木耐受） （10）所以试验性阻滞就可以筛选出哪些病人耐受不了麻木，如果他耐受不了的话，我们可能就要考虑要不要给他做这个毁损，或者是毁损的时候要不要把温度升到那么高，给他毁损的非常的严重。第二，我们也可以根据患者对麻木的要求，在术中的时候来决定我们麻的轻还是重。比如说他想做又怕麻的过重，我们可以控制温度麻的轻一点。如果说他觉得这个麻可以耐受，我们可以选择烧的温度高一点，这样可能维持的时间会相对比较长。（麻木耐受） （11）这里就是跟大家赘述一下我们科常用的术前试验性阻滞的意义，我觉得最重要的：第一是诊断，第二是对射频效果的预判断，第三是对于患者麻木耐受程度的初体验。 （12）另外，诊断性阻滞首先有诊断的意义，在过去我们也曾经试过有些病人，发作的特点非常像三叉神经痛，头颅的CT，包括磁共振没有肿瘤或者是血管压迫，没有异常，但是我们做诊断性阻滞之后，始终效果不好。在2017年的时候，我们就有过一例病人，是一个女性病人，当时给她做了上颌神经阻滞之后麻了，但是还痛，这就提醒我们，既然神经已经麻掉了还痛，是不是有其他的原因？ 我们就给他做了颌部的平扫，发现有一个肿瘤压迫，这种情况就是继发性三叉神经痛，是由肿瘤压迫引起，这个病人我们建议他去专科治疗。 （13）在2018年我跟随黄乔东主任来到广东省第二人民医院之后，遇到1例江西的三叉神经痛病人，他的特点就是在舌根，说是每次痛的时候就会有一个小水泡，我们当时怀疑是不是舌的问题，他这几年反复看过口腔科，都没有发现舌的器质性病变，由这个点发作会蔓延到舌尖，发病初期在2017年服用了1年的卡马西平效果还不错，但是从2018年8月开始服用卡马西平效果就不好。 （14）开始我们就给他先打个诊断性阻滞，在门诊打了下颌神经阻滞，打完之后他描述的非常的不清楚，好像好了一点，好像又没好。所以我们这种情况下就决定再给他再打一次诊断性阻滞，那么打了第二次，是由我们黄主任亲自打的，打完之后他又说，这个舌头还是疼，回去吃东西痛得还更厉害，这种情况下们就怀疑他究竟是不是三叉神经痛，因为舌根我们都知道是由舌咽神经来支配。当时我怀疑是不是舌咽神经引起的，就在他那个咽隐窝扁桃体窝这个地方喷洒了一些利多卡因。 （15）然后又拿了一个棉球沾满利多卡因，让他咬在后牙槽这个地方，我说你咬住，大概坚持20分钟，他坚持做了之后，他感觉舌后根还有包括上颚也都麻掉了，让他去刷牙漱口，他还是说痛。这时候我就很懵了，我想这究竟是什么呢，三叉神经痛不太像，舌咽神经痛也不太像。这个病人我们没有给他做射频，就让他先回去。结果等到国庆节节后一上班，我在门诊就看到他了，他说回去之后痛的厉害了，而且出现了新的症状，就是在同侧的颞部触摸头发的时候，就会一路闪下来。 （16）根据这个来说的话，我们还是判断他是一个三叉神经痛。同时我们再次给他复查了头颅的磁共振，包括上颌部的磁共振都没有异常发现。这一次在门诊我就给她又打了一次下颌神经阻滞，这次打完之后他确实是不痛了，然后麻了，不痛了。但是为了谨慎起见，因为有前一次住院的经历，我们第二天又给她打了一次诊断性阻滞。 （17）第二次诊断阻滞之后同样出现了支配区的麻木，疼痛完全消失。在这种情况下我们就决定给他做射频毁损，他自己虽然对麻木不能够太接受，但是又痛的很辛苦，药物又不能控制，最终他还是决定做射频，我们就根据他的情况，我们在术中的时候我们温度就控制在相对低一点，让他这个神经能达到毁损又不是麻的非常严重的程度。 （18）跟大家说了这么多诊断性阻滞，就是希望我们的经验能给大家带来临床上的一点提示。接下来跟大家分享一下，我们在C臂引导下的穿刺。有许多去过广二进修或者我们带教过的培训医生，大家都知道我们习惯用的是管状位穿刺。什么是管状位穿刺呢？ 就是我们穿刺针的进针方向跟我们X线球管中心线的方向一致，穿刺针在影像上显示是一个点，这就是管状位穿刺。 （20）大家如果有过穿刺卵圆孔经历的话，虽然说卵圆孔美其名曰是卵圆形的，其实它在X光下并不是按常理出牌，个个都是卵圆形的。解剖发现卵圆孔的形态大概有5种类型，有椭圆形、肾形，梨形、圆形及长条形，长条形的卵圆孔相对来说穿刺比较困难，它的宽度如果小于3mm的话穿刺还是有相当的难度。 （21）接下来这几张图片就是给大家展示了各种不同形态的卵圆孔。我们一定要把卵圆孔打在下颌支的上三分之一，要在这个角度下，大家都知道颅底有很多的孔，甚至我们投照的时候好多孔甚至分不清究竟哪个是卵圆孔，我们在临床中穿刺经常会遇到大部分孔可能相对容易比较找，有个别X线照射的时候好像看到有几个圆形的孔，甚至卵圆形的孔摆在那儿都分不清究竟哪一个是，所以一般我们还是用常规的角度，如果说没有的话，我们要打到对侧，看看对侧是不是有卵圆孔，然后再看看患侧卵圆孔的位置。（比较、交换、反复） （22）我们在术前常规会拍颅底平片来观察一下卵圆孔的形态，这样我们在心中就有个大概的概念，这个病人的卵圆孔究竟有没有变异，它的位置包括形态是什么样的，这张图上的标识了卢振和教授总结的辨识卵圆孔的几个要点（1.第三磨牙的垂线；2.两侧颧弓的连线；3.颞骨岩部的外上方；4.卵圆形的孔；5.外下有个圆形的棘孔），这个我已经写在这上面，回去可以大家参考一下，当时卢主任做这个工作也做了有几年的时间，当时她让我们下边一个刘医生去写这个论文，当时还想着发国外的文章，后来我们也查了很多文献，已经找卵圆孔相对是比较成熟，这是我们卢主任的一个经验，跟大家分享出来。 （23）在找到卵圆孔之后，我们如何定位这个穿刺点？ 一般来说的话，我看到郭主任在丁香园发的三叉的一个专贴，我也认真拜读了两遍，宋文阁教授的划线法也是非常好的一个方法，但是我看了这几条线之后，我今天下午始终是没有把它背下来。我们的方法就是拿两个5毫升注射器针头插在纱块上，然后放在病人患侧的口角外侧大概2-3cm的位置，然后再进行卵圆孔的照射，观察这个针跟卵圆孔的位置，最好这个针尖就投射在卵圆孔的区域。然后我们穿刺点就选到这个针尖的位置。 （24）大家看到我发出来的好多的定位片上面都会有一根针尖，这就是在定位的时候的定位针。
（25）找到卵圆孔之后，我们穿刺的角度一般是管状位，管状位就是按照球管的投射方向，也就是说球管向尾端向患侧大概22°左右的方向倾斜，早期的时候很多X线引导下的穿刺，我个人觉得并没有做到一个真正的引导，而只是定位，进针时看到没有到卵圆孔里，然后就再反复调针。我带进修医生的时候说，在进针如皮肤后的前3cm左右，一定不要着急进，前3cm我们一定要把针的方向调好，方向调好了之后再朝着靶点进针，以后就不需要去调整针的方向，尤其是深部穿刺，我们如果大出大进很容易损伤血管。 （26）如果我们在大出大进的时候，尤其针向外向内调的角度方向偏大，很容易向内误入口腔，大家知道我们是属于颅内操作，如果穿刺针从口腔里穿刺最后到卵圆孔，这个针已经被污染了，会把这些细菌带到颅内，容易引起颅内感染的风险。 （27）所以在开始穿刺进针的时候，我们主张针尖不要过度的向内穿刺，宁愿向外，然后我们慢慢往内调，就可以避免穿到口腔里。如果换针的话，各个地区针的价格也不一样，1根针少则几百块，多则1千多，就会增加患者的费用。在针刺入皮肤后前3cm我们把针的位置调整好，随后就可以大踏步的往前进，朝着预定的靶点前进就可以了。 （28）刚刚我上传的这两张图片，就是我们第一支的穿刺角度，之前可能有些同道在鄢教授微信群里听过我的讲课，当时我讲的第一支穿刺。在很多地方的第一支穿刺是一个禁区，就是害怕角膜的毁损，还有其他一些不良的并发症。我们做了大概将近20年，做了非常多的第一支的病例，没有出现过严重的不良事件。穿刺的时候朝着卵圆孔的内上、尽量贴近孔的内侧缘进针，河南省人民医院的夏令杰教授总结的是外口外内扣内。 （29）这个跟我们平时穿刺也是不谋而合，一般来说我们定位到这个卵圆孔之后，如果穿刺第一支的话，我们会把进针点稍微往卵圆孔的外侧偏一点，这样旁开的距离稍微大一点，就有利于我们从外侧往卵圆孔内侧来进针。侧位像一般是要超过斜坡大概0.2-0.3cm，斜坡大家知道是一个坡，有顶点，有一个斜面。在这个斜坡上如果针的位置差一点点，就有可能会找不到这条神经。我们的经验是针尖最好接近斜坡的顶点，往往找第一支和第二支的成功率就非常大了。 （30）在做单纯第一支的时候，我们选择的那个针尖的裸端相对是比较小的，一般选择0.5或者是0.2的。针尖裸端越小就提示穿刺寻找神经的难度就越大，因为我们裸端太小的话，它刺激的有效范围还是非常小的，想准确地找到这根神经就需要有良好的经验和技巧，一般情况下单纯第1支的可能会选择0.2，很多情况下我会选择0.5，因为0.5的话寻找神经还是相对容易点，总体来说的话，我们0.5裸端毁损的范围相对来说还是比较小，一般来说对于第二支甚至第三支波及的还是相对比较少。 （31）在针尖选择方面呢，我们也会根据患者疼痛的不同部位。比如说他合并是单纯第三支的话，那我们可能就会选择1cm裸端的。因为单纯第三支是一个比较粗大的神经，而且还有一个运动支，所以一般我们选择裸端会相对比较大，也会烧的温度相对比较高。那么如果是二三支的话，我们同样也是选择1cm裸端的。单纯第一支或单纯二支的话，我们会选择0.5裸端的。合并一二支的我们也是选择0.5裸端的射频穿刺针。 （32）就是我们增加了一个选择。那么第二支的一个穿刺是什么样的呢，我发两张图片大家看一下。
（33）这两张图片就是我们穿刺第二支的一个影像，大家可以看到上面这张图片，这是我们在斜位下穿刺，这个就是典型的管状位穿刺，针尖的只有一个针尾，在这个影像图片上是形成一个点。那么大家可以看到应该有经验的医生可以看到，我们这个针的是位于卵圆孔的中间。一般来说的话，单纯第二支我们还是奔着卵圆孔的中间来进行一个穿刺。在侧位下的话，我们针尖一般是位于斜坡上，不超过斜坡，到位之后我们再进行一个测试。 （34）那么有些人会问，如果说是合并一二支的，那我们如何进行穿刺呢？ 一般一二支的话，我们也是会朝向内上。如果说单纯太靠近内缘的话，有可能你只会穿的第一支而避开了第二支，如果想你想一针穿两支的话，那可能就要穿刺点就要靠内，然后靠中间，然后在调整方向的时候呢，针尖要朝着内上来进行穿刺，这种情况下极有可能就会一针穿到两条神经，这种几率还是比较大的。（卵圆孔大概10点半或1点半方向） （35）如果说实在是不能够做到一针穿到两条神经，也可以先穿到第一条，比如说我们先穿到上颌神经，穿导到第二支之后我们做完射频之后，然后我们再调整针的方向，然后再穿第一支，同样都是可以的。或者是你先做第一支，向后退针然后再做第二支，进行一个测试，这些都没有问题。
（36）介绍完第一支跟第二支的穿刺。接下来就跟大家分享一下，第三支穿刺的注意事项。一般来说的话，第三支是完全从卵圆孔发出来的，我们一般穿刺是朝着孔的中央偏外下来进行穿刺，有时候我们可能进孔是非常容易的，但是进到孔内能不能找到神经反而是有一定的难度，也曾经试过针明明进到孔了。但是却找不到神经，有可能我们这针的太靠近外下，就是沿着孔的外下壁滑过去了，有可能就找不到这个神经。所以一般来说的话，我们穿第三支我们的进针穿刺点，选择的会离口角相对要近一点，就是由内向外下来进行一个穿刺。侧位像这个针尖就位于斜坡前大概0.5cm左右，那么这个侧位下大家也可以看到，这个颅骨颅底的一个孔的通道显示的非常清楚，我们针已经就是在斜坡前。 （37）一般来说，我们穿刺针到了卵圆孔的时候病人会有个反应，俞教授也提到了是三叉神经抑制。之前我们也曾经发现过，进孔的时候，病人的血压往往容易升高，但是心率却容易下降，当时我们也想不清楚，为什么疼痛应该按理说进到孔内，针的一个压力的刺激可能会诱发这个神经的疼痛，为什么他心率反而会下降呢？ 那么俞教授也给我们做出了非常详细的解释，三叉神经抑制反射。 （38）我们也是跟俞教授一样的做法，我们在术前评估，如果患者的心率低于80次，我们常规会用阿托品把他的心率给提升上来，第一可以进行阿托品试验，给他用了一支阿托品，他心率有没有升上来，如果没有升上来，那么我们在说在做手术的时候呢，就要充分的准备，你是准备要用那个其他的药物来代替，还是那个继续再用，在再多推一支阿托品来进行，那个看一下他的心率有没有提升。 （39）第二就是我们把心率提升上来之后，就大大的减少了我们术中出现心率下降的情况。因为以前的时候我们曾经试过，术中那心律病人心率很快，90多次，而进孔的时候一下掉到44，这种情况下我们心里就有压力就非常大，我自己的心率可能都会飙到100多，就觉得心咚咚咚咚跳起来。病人的心率一下掉下来，我们有时候可能抽药都感觉好像来不及，但是这种情况往往是一过性的，他的心率可能自己在你还没推药的时候，他可能已经自己很快就会恢复，当然来说的话，有些因为我们有些三叉神经痛的病人是老人家，可能同时合并一些心脑血管的问题，所以我们宁可把工作做在前头，以预防我们术中出现了一些不良事件，这就是我们在进孔的时候经常会遇到的一个情况，三叉神经抑制反射。 （40）进到孔进孔的时候，我自己的个人体会就是往往还没有到孔到孔的外口的时候呢，这个针就会感觉到有一股吸力，就想扎到那个韧的很韧橡皮筋的感觉，非常韧，有一股向内吸的吸力，然后这时候呢，就提示可能我的针已经到孔。在俞教授讲课的时候，也多次提到了我现在的新东家就是广东省第二人民医院，这边的神经外科的张勇教授，跟俞教授也是非常好的朋友，包括张勇教授开展的那个球囊压迫也是俞教授过来带教示范做的。 （41）现在张主任也做的非常好，今天去手术室的时候，正好碰到他们科的罗医生，带着他们两个参观的医生，可能他们正好这个礼拜在办一个球囊压迫学习班，他们就谈到了说球囊压迫对于病人的感受性非常好，因为病人是全程全麻，没有不良的体会，比射频的体验感要好。其实来说的话，我觉得做射频的话，我们也可以同样做到病人的体验感非常好。 （42）作为麻醉医生出身的话，我们做基础麻醉应该还是比较擅长的，从开始消毒的时候，我们就可以给病人推一点药让他那个睡着，然后等到我们穿刺到位之后，可能病人正好能够醒过来，我们进行一个测试，测试到位之后，我们再次进行一个麻醉，然后就可以进行射频毁损，所以我们的病人也可以做全程无痛，甚至有的病人做完之后，醒过来说，哎呀太舒服了，睡了一觉然后就做好了，这个是我们的一些病人的一些真实的体验。 （43）那么刚刚给大家提到的那是DSA引导下穿刺，DAS是我们自己操作，而且它的灵活度也是非常好，所以我们之前做了那么多年都是DSA下，操作也非常习惯了。来到省二之后，因为DSA室位置非常紧张，我们就在手术室用C形臂来做。 （44）正像俞教授说的很多的疼痛科，是以三叉神经射频来起家的，我跟黄乔东主任来到省二之后，我们再创业也是从三叉神经开始，第1例病人也是做的三叉神经。
（45）这个是我跟黄主任在手术室做的第1例三叉神经的患者，可以说当时是做的手忙脚乱，因为我是第一次在C形臂下做，第一次在手术室，所以用的巾啊，跟DSA有个完全的不同，大家看到我们上边摞了一堆的单。C臂的调整其实跟DSA的话大同小异，只是要有一个人来协助你，但是手术室的床确实非常讨厌的。 （46）因为他总是这里或那里来阻挡你，所以大家可以从第二张图片就看到有一个非常巨大的阴影，但这个病人还是非常好，我们还是找到了孔。甚至看到到处都挡住你，压根儿就找不到孔，那么这种时候怎么办呢，你找不到孔，我们如何去做呢？ （47）以后来呢，再有一次做的过程中，我们就遇到反复调怎么摆，怎么把床摇啊，然后我们的球管怎么去调，都始终有阻挡，而且正档在这个卵圆孔的位置。 （48）后来我就想起来，05年我在天津医大二院读研究生的时候，跟随郑宝森教授，我的导师郑宝森教授做三叉神经在应该在国内也是非常有名，他现在依然也是在用阿霉素。当时我记得在做的时候是用C形臂，有一名专门的放射科的医生给我们来调，我印象中他是这个C形臂的球管就是在正位下没有进行调，而是让病人这个头后向健侧旋转向后仰倾斜，那么这样想起来之后，我们就进行双方面的调整。 （49）一个那就是让患者了头后仰，尽可能的后仰，当然有些病人他可能因为颈椎的问题，可能后仰的程度不一定能够达到，那么这个时候呢，我们就可以调整球管，那么向患侧来倾斜。这个大部分病人的都能够做到，那么我们可以大概估计一下，患者要后仰大概20多度，然后病人转的话，就要往正常的一侧，比如说他是左侧疼痛的话，那我们可能头就要向右转，向右偏转大概20度左右，这样的情况下我们稍微调一下球管，就能够很好的把这个卵圆孔给显示出来。 （50）所以这个就是我用C型臂自己的一点个人体会。 （51）不知道群里的同道们在手术室用C臂机做是什么样的一个体验，我自己的感觉就是摸索了应该这半年左右的时间吧，也基本上跟这个机器应该说是磨合的差不多了，所以现在来说的话我们在无论是做腰椎还是颈椎，我们管状位下穿刺我们都可以，在调机器、调人的同时能够达到我们习惯的管状位穿刺。
（53）那么穿刺到位之后，我们测试常规下理想的测试程度，一个那就是第三支它有运动，一般我们首先开运动就可以了，如果说越低刺激强度，比如说0.2或者0.1，一般来说的话最好不要超过0.5，那么就下颌的一个跳动的话，那就说明我们是第三支，位置还是非常准确，那么其他第一、第二支的话，我们还是以感觉测试为准。测试下越低强度的感觉测试诱发出这个神经异感之后，我们就可以进行一个射频毁损。 （54）那么第三支来说，因为它的神经比较粗大，同时又含有一个运动支，那么我们升温的话，一般我们的相对会比较快，起点也会相对比较高，有时我们可能会直接从65℃，然后直接上到78或者是80℃。那么总体来说的话，国产的射频机相对它的温度，以前的老机型的话，相对温度要高一点，甚至有些那我们复发的患者可能要烧到89℃这样的经历。国产的新机型，它现在出的那个新机型的话，跟进口射频机的话还是比较接近的，一般我们的感觉呢，大概是第三支的话，在80~83℃的话就已经足够了，甚至有些病人可能会麻木地非常严重。 （55）那么第二支跟第一支的话，我们再升温的时候就比较慎重，尤其是第二支，因为他接近第一支。在之前应该是17年，我去那个北京开会的时候，碰到我们一个菏泽的老乡，他们也在做那个三叉。那么今年18年6月份的时候，他给我那个打来电话，说当时做一个三叉第二支，当时测试的时候是没有第一支的感觉，但是做完之后这个病人的视力降到了0.2，然后非常不好，而且额头也麻木，他非常的紧张。 （56）那么，所以我们还是估计术中我们升温的时候温度过高，然后这个热传导效应波及到了第一支，所以造成第一支的一个毁损，加上在术中也没有监测角膜反射，觉得我测试的时候没有第一支，那么可能以后升温的话，可能不会波及到第一支。所以跟大家讲这个病例呢，就是提醒大家在做第二支的时候，我们尤其要注意有没有在较高温度的情况下波及第一支的的情况，有时候我们可能一点疏忽大意，就可能会造成严重的不良后果，好在这个病人经过眼科的积极处理，这个病人最终他的视力还是恢复到了正常。 （57）那么第一支跟第二支我们常规升温的话，可能就是从55℃开始，尤其是第一支我们可能升到65℃，我们就进入一个平台进行测试，测试角膜反射，测试皮肤感觉还有痛觉有没有减退。在这些年中我感觉有些病人，他的神经是比较敏感的，所以我们有做到63℃。这个病人神经全部毁掉，而且麻木非常重的，当然这种情况非常少。如果说要做的非常谨慎的话，那么那温度越低，而且升温的阶梯越小，测试的越频密，观察的越细致，当然是越安全。 （58）那么另外在做第一支的时候，我们还要注意，患者往往是我们都是给他全麻，那全身麻醉他可能还是要睡几分钟，那么这期间的话他不一定，而且深麻醉的情况下，有些人你测试角膜反射也是没有用的，那么这时候我们就要看他的结膜有没有充血，如果温度过高波及到的话，可能会出现结膜充血，那么我们在术中一定要及时观察，如果说比较慎重的话，这个测试温度可以设的低一点，比如说我们升到60℃甚至62℃，我们就给她进行一个测试，然后再继续进行下一步的射频毁损。 （59）所以我们现在做了这么多，总结出一定的经验，就是根据病人疼痛的不同的分支，选择不同裸端的射频针进行一个精准的治疗，虽然不敢说100%每个病人都会做到精确到某一支，但是90%左右我们是可以说，可以做到精准的毁损痛的那一支，尽量对于他不痛的正常面部不牵扯到，这样就会大大降低患者术后的一些并发症。 （60）在这些年中的我们也曾经试过很多，为什么强调诊断性阻滞的意义，因为有些病人确实对这个麻木是不能够耐受的，甚至也出现过有3-5例患者做完之后又痛又麻，这种情况来说的话是非常糟糕的，我们也无法判断究竟哪一类病人可能会出现这种情况，因为例数非常少。在上周的时候俞教授讲完课，我也跟他请教了这个问题，给我的解释是归因于射频毁损的温度过高。其实来说，这3位患者虽然我印象就是对他的这个并发症印象很深，但是至于温度升的多高，没有很确切的一个印象。 （61）但是病人确实是非常痛苦，我们也束手无策，因为往往这种病人呢，他的神经恢复起来很逾慢，比如说我们常规，我们的经验呢就是射频大概维持阿三到五年的时间，这是我们的一个平均时间疗效，那么也有一些可能维持到五年以上，这种非常少。有个一个老太太，可能是01年左右做的，那么他一直到了11年才过来再做第二次，这个是我们最长的一个病人。那么也有一些病人每年做1次。当然像俞教授说的，有一为做了一两百次的这个射频的，我觉得还是真的是非常少见。 （62）我们有试过病人他的疼痛维持仅仅是一年，有一个叫某某某的二叔。可能现在已经做了快10次了，这是我遇到最多的。那么基本上我们病人呢，现在做第三次阿，或者是第四次的，已经有了。因为这么多年来，就说从2000年，卢振和教授开始开展这个基础麻醉下的三叉神经射频术，至今的话已经快20年了，18年算下来，如果说平均三年或者是五年的话，那么这个病人做第三次或者是第四次，已经是已经是不奇怪了。 （63）那么我们现在也有些病人它复发之后，觉得有些耐受不了麻木，麻也很辛苦，那么这种情况下我们还是建议他吃药。因为很多情况下就像俞教授提的，我们本质是以保留神经功能为主，如果说你让他的功能完全丧失了，我觉得这个手术只能说是成功了一小部分，甚至我觉得还不到一半，因为术后的麻木确实有很多病人是难以忍受。而且长时间会导致睡眠障碍，引起患者的心理抑郁。 （64）那么最近我们过来省二之后，我们有一例患者本身他自己也是医生，她的老公，还有他的女儿，都是著名三甲医院的耳鼻喉科主任，那么他自己对医疗来说的话是非常的清楚，但是他过来的时候，就是痛的痛不欲生，整个人憔悴的不行，然后吃药效果又不好，副作用又大，所以我们还是给他做了，做完之后她现在也是一直跟我保持联系，他说薄医生，我这个脸真的感觉不是自己的，很难受很辛苦。 （65）我也只能是跟她开导，我说这个只能说是权衡利弊，我们取我们最想要的一个效果，如果说不做的话，你可能就痛得痛不欲生，但做呢现在来说虽然不痛，但这个情况呢，只能又会引起另一不适，他说我非常理解，我也很明白，很清楚，我只是想跟你说，这种感觉真的是很不舒服。 （66）所以说这个病人，他是因为自身的一个文化素质，还有他的一个自身的一个医学背景，所以他对我们的医疗行为还是非常理解，可以接受的。那如果我觉得如果这个病人放到其他患者的身上，那比如说像之前的空鼻症患者，那么也有可能会引起一些不良的事件，也有可能会出现一些过激的行为，所以跟大家提这个事情的话，就是我们射频并不是一个非常完美的手术，它还是有一些副作用，也是有一些弊端，我们在做的时候一定要充分权衡利弊，考虑患者的感受，站在患者的角度。 （67）我们做的是在病人的身上，我们针对的虽然是疾病，但是消除疾病的方式有很多，比如说吃药控制的非常好，可以优先选择吃药。在2017年的时候，有一个患者是干部，刚刚50岁，也是一个公众形象，当时我就给他打了一个诊断性阻滞之后，他说不行，“我那受不了这个麻木”，我说那你就回去吃药，本身这个病人吃药的效果也不错，他只是担心吃药的副作用，有些人很害怕吃药，吃出肝功能的损害，或者是血液系统的损害，因为现在的说明书大家也都能看得懂，所以呢他会非常担心，那么这种情况下我们就不要去强求他去做射频毁损。 （68）还是充分尊重患者的选择，也有一些病人吃药效果不好，或者是吃药已经出现了严重的不良反应，再生障碍性贫血，还有肝功能衰竭，这类病人我们在临床中也遇到不少，这种情况下我们就一定要进行神经毁损治疗，当然，这种情况毁损的程度，我们肯定还是以病人的耐受程度为主，他能够耐受的话，我们可以选择毁损的重一点，那么如果说耐受不了的话，那我可能选择的毁损的程度要稍微轻一点。 （69）今天晚上就林林总总跟大家讲这么多，可能也啰嗦了不少，总结起来，首先跟大家分享在术前的诊断性阻滞的意义，第一就是对于三叉神经痛的诊断的意义，第二就是对射频效果的一个预判断，第三个就是让病人体会什么是麻木的感觉，以选择我们是否做射频或者是术中麻木的程度，来进行温度的控制。 （70）其次，就是我们在穿刺的过程中比如说DSA或C臂下，我们穿刺如何定位。什么是管状位下穿刺，第一支、第二支穿刺的要点，我不知道有没有讲清楚，因为当时郭主任跟我沟通的时候，就是想听一下我们在C形臂下穿刺的技巧，所以我不知道我表达的有没有到位。 （71）也非常感谢郭主任的邀请，也非常感谢一直带教我的那个卢振和主任和黄乔东主任，正是他们的无私教授，才让我今天有机会来跟大家一起分享，我们做的一些工作。谢谢各位同道的聆听，再次感谢郭主任的邀请，谢谢！ （72）2000年卢振和教授在全国是率先开展全身麻醉下做三叉，所以一直以来呢我们也是在基础麻醉下做三叉。局麻下的话，我觉得这个病人的体验感可能是非常的不好，因为我们也有接受过从其他省市，比如说像浙江那边过来的病人，他说还要再做的时候是痛不欲生，那当然我们大家都知道，如果说你要做到那个麦氏囊内，在穿刺过程中肯定是有脑脊液出来的，这种情况下是绝对不敢打局麻药的，往往局麻顶多就是在口角穿刺的时候进行一个麻醉。 （73）在局麻下我觉得进行射频毁损，尤其是这么疼痛阿，我自己感觉应该是非常不人道的，如果说术者可能不是麻醉出身，有些可能是康复科的医生，或者些是中医科的医生，也有神经外科的医生，我觉得最好还是可以进行科室之间的协作，可以进行一个基础麻醉。神经外科还有神经内科，他们有些做治疗放支架的时候也会请麻醉过来，虽然不用气管插管，但是我觉得应该还是会大大提高患者的舒适度。 （74）我们一般在做的时候呢，这个来说因为我自己本身也是麻醉出身，就说本科，包括硕士，现在读博也是，全部都是麻醉，当时临床麻醉我做的比较少，我们卢振和主任黄乔东主任也都是出身麻醉，所以以前的时候呢，我们基本上自己的病人都是自己麻，我们不用请他那个麻醉科，另外我们好多的进修医生也都是麻醉科出来的，所以基本上也都能够做了，但我们的经验一般就是说这个麻醉其实不需要达到像门诊内镜治疗那么深度。 （75）因为为什么会有这个说法呢，就是因为我们这次过来省二之后，我们是在手术室做，在手术室做的话，就不需要我们自己做麻醉了，就由手术室的麻醉医生给我们做，所以他们一下有时候跟你舒芬一下10个就进去了，甚至20个就进去了，然后病人回来之后吐的一塌糊涂，所以基本上比我们平时用的量真是大好多。一般以前我们自己做的时候，我们可能淑芬也就是给三到五个，可能就是根据体重一般就是50公斤到60公斤的话，我能可能我们就给五到六个。丙泊酚就是按公斤体重来给，所以基本上他病人的那个麻醉的效果还是非常理想的。 (76) 我不知道我讲的表述的有没有清楚，再次感谢郭主任，郭主任应该是听得非常认真，总结的也非常到位，总结了17点，当时他一说17点的时候我还吓了一跳，我说我总共好像感觉自己没有讲了多少。也非常感谢郭主任的邀请，能够在群里跟各位同道进行一个探讨，因为我觉得那尺有所短，短寸有所长，每个人都有各自的临床经验，那么我们大家来有一个平台进行一个沟通，我觉得这是一个非常好的一个事情，谢谢郭主任，谢谢各位同道。 |
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