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▍本期病例 某患者，女，49岁。 【主诉】 恶心1周，加重伴意识障碍1天。 【现病史】 患者1周前开始出现恶心、干呕、纳差症状，并逐渐加重，口干、多饮、小便量多，未诊治。 查血常规WBC 6*10^9/L，NEUT% 64％，RBC 3.97*10^12/L，HGB 133g/L，PLT 138*10^9/L。 肝肾功能：K 2.5mmol/L，Na 108mmol/L，Cl 78mmol/L，Ca 1.99mmol/L，Glu 11.3mmol/L，BUN 4.08mmol/L，余正常。 血气：pH 7.45，pCO2 36mmHg，pO2 90.1mmHg，cK+ 2.4mmol/L，cNa+ 109mmol/L，cCl- 82mmol/L，cCa2+ 0.89mmol/L，cGlu 15.40mmol/L。 当地医院给予补钠治疗后，血钠升高不明显，意识障碍不缓解，就诊于我院。完善腰穿脑脊液压力130mmH20，常规白细胞总数 4*10^6/L，单核 4*10^6/L，细胞总数 4*10^6/L，生化：CSF-Pro 0.51g/L，CSF-Cl 98mmol/L，CSF-Glu 6.9mmol/L。头颅CT未见异常（见下图），脑脊液病原学均阴性。 【既往史】 高血压病15余年，最高血压200/130mmHg，平时规律服用拜新同30mg Qd，血压控制在130~145/80~90mmHg。脑梗塞病史9年，无后遗症。20多岁时产后大出血（具体不详），未输血，家属诉产后有哺乳，自幼无阴毛、腋毛。2005年行阑尾切除术。2006年行胆囊切除术。 【查体】 心率118次/分，血压200/120mmHg，呼吸26次/分，体温36.8℃，发育正常，体型肥胖，痛苦面容，被动体位，神志模糊，言语含混，查体欠合作。瞳孔左侧：３mm，右侧：３mm，瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射灵敏。颈项无强直，四肢肌力查体不配合，病理征阴性。余查体无异常。 正确答案下拉 【解析】 A． 颅内感染 患者未出现头痛、高颅压等表现，且患者脑脊液常规生化除蛋白微高之外，余均正常。影像学检查未见明显异常。考虑患者除外明确电解质紊乱问题，暂不考虑颅内感染问题。 B． 肾上腺危象 肾上腺危象是指由各种原因导致肾上腺皮质激素分泌不足或缺如而引起的一系列临床症状，可累及多个系统。主要表现为肾上腺皮质激素缺乏所致的症状，如脱水、血压下降、体位性低血压、虚脱、厌食、呕吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷。 支持证据：显然上述表现与该病例病史中恶心、纳差、低钠、低钾、低氯、意识障碍相符合，存在可能性。 不支持证据：虽然该患者出现低钠、低钾、低氯等电解质紊乱，但肝患者血压明显升高，无循环衰竭表现，且无发热，低血糖等低代谢表现，无肾上腺皮质功能异常表现，无长期服用糖皮质激素骤然停药或减量史，肾上腺危象很难解释疾病全貌，当然最后的排除筛查肾上腺功能等相关辅助检查。 C． 席汉综合征 是指由于产后大出血，尤其是伴有长时间的失血性休克，使垂体前叶组织缺氧、变性坏死，继而纤维化，最终导致垂体前叶功能减退的综合征，其发生率占产后出血及失血性休克患者的25%左右。 近几年研究显示席汉综合征的发生，并非仅与垂体前叶功能减退有关，有报道部分患者垂体前叶功能有减退征象，其中50%显示垂体后叶功能亦有不同程度的异常。 支持证据：席汉综合征引起的垂体功能减退可出现甲减、肾上腺皮质功能减退等症状，可出现病史中恶心、纳差、低钠、低钾、低氯、意识障碍等临床表现，存在可能性。 不支持证据：该患者明显已过生育年龄，虽有产后大学血病史，但产后正常生活多年，无明显垂体功能受累表现，且头CT未见，垂体存在异常表现。病史不典型，当然最后的排除需要筛垂体功能等相关辅助检查。 D．血液系统疾病 患者未出现血三系的异常，无肝脾淋巴结肿大情况，血液系统疾病可排除。 E．甲状腺功能减低 甲状腺功能减退症，是由于甲状腺激素缺乏，机体代谢活动下降所引起的临床综合症，成人后发病的称为“成人甲减”，重者表现为粘液性水肿，故又称为“粘液性水肿”，昏迷者称为“粘液水肿性昏迷”。 成年型甲减，多见于中年女性，男女之比均为1:5，起病隐匿，病情发展缓慢。怕冷、少言乏力，表情淡漠、唇厚舌大，皮肤干燥发凉，眉毛稀疏外1/3脱落。记忆力减退，智力降低。窦性心动过缓。厌食、腹胀、便秘。性欲减退，男性患者可出现阳痿，女性患者可出现溢乳。 支持证据：甲减同样可出现恶心、纳差、低钠、低钾、低氯等表现，严重甲减同样可以出现意识障碍。 不支持证据：患者病史中并无低代谢状态（无发凉，怕冷，毛发干枯脱落，男性胡须生长慢，无汗及体温低于正常），仅出现电解质问题，且甲减早期症状为疲劳、嗜睡、记忆力差、智力减退、反应迟钝等，最后再不出现意识障碍，但患者无早期症状表现。且患者发病仅1周，病程上也不符合，当然最后的排除需要筛查腺功能等相关辅助检查。 F . 抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH） 抗利尿激素分泌异常综合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)由Schwartz于1957年首先报道，乃因抗利尿激素(ADH，即AVP)或类似抗利尿激素样物质分泌过多使得水的排泄发生障碍所致，改变以低钠血症为突出表现。而低钠血症时引起患者目前障碍的主要原因，当然SIADH是一种排除性诊断，需除外其他引起低钠血症的原因后，才能诊断。 ▍诊治经过 考虑到该患者无发热等症状，考虑意识障碍的主要原因为低钠血症，而引起低钠血症的原因，可由以从以下几步来考虑，具体如下所示： 低钠血症的诊疗思路，请参考本期第2篇：知识拓展 | 低钠血症 ① 渗透压：血渗透压(Osm)= 2 x 115 +4.08+ 11.3=245.38<280mmol/L→低渗性。 ② 血容量：患者虽有恶心、干呕、口干等，但考虑到患者皮肤温热、血压、心率、小便量均不支持低血容量表现，HCT、BUN正常。综合以上，患者血容量大致正常。 ③ 找病因：患者后期查尿钠为126mEq/L>20mEq/L→肾性丢钠。根据下表完成鉴别诊断： 患者无明显尿量改变，无特殊药物服用史，肌酐、BUN正常，不支持肾功能衰竭； 完善相关检查：甲功系列：TSH 0.113μIU/L、TT3、TT4正常，不符合甲减表现； 血皮质醇 38.554μg/dl，亦不支持糖皮质激素缺乏； 患者尿Osm=457mOsm/L>100mOsm/L，支持患者SIADH可能。 ④ 低钠症状：患者出现意识障碍的神经症状，神志模糊，言语含混，查体欠合作。GCS<8分，属于重度低钠血症。 ⑤ 补钠：Na目标值125，补钠速度0.5，该患者体重约65kg，用3% NS（含Na 513mmol/L），每2小时监测一次血钠。计算如下： 每输入1L3% NS，血清增长钠含量=（513-115）/（65×0.6×0.85+1）=11.65mmol/L 输入3%NS总量=（125-115）/11.65=0.86L=1L 输液时间=11.65÷0.5=23.3h=24h 输液速度=1000÷24=41.67ml/h ⑥ SIADH治疗：患者诊断考虑SIADH，予以托伐普坦 30mg qd治疗，后神经症状逐渐改善，为查找SIADH原因，转入内分泌病房继续治疗。 临床治疗请结合实际情况 以上内容仅供参考 |
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