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随着冠心病的发病率逐渐升高，经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)对冠心病的临床治疗越来越普遍，并且PCI术可以明显挽救冠心病患者的生命，改善患者生活质量。但不可忽略的是，由于异物植入血管内，在带来益处的同时也容易出现支架内再狭窄。本期主要介绍PCI术后出现再狭窄的机制以及如何有效预防再狭窄的发生。 再狭窄的定义 支架再狭窄（ISR）：是指冠状动脉造影发现支架血管狭窄≥50％，在支架边缘外5mm之内的新的增生性病变一般也考虑为支架相关的再狭窄病变，参照血管为支架远端正常血管。 再狭窄的机制 1、血管内皮损伤 尽管PCI手术方式在各个方面得到了充足的改进，但PCI的微创操作（血管壁的牵拉损伤，球囊扩张、支架置入对血管的机械性挤压、撕裂）难以避免的会引起血管内皮损伤，内皮损伤后会通过如下机制引起再狭窄的发生： ①分泌血小板源性血管内皮生长因子（PDGF）等细胞因子促使血管平滑肌细胞（SMC）过度增生； ②内皮机械性损伤，造成血液中一氧化氮、前列环素等炎性介质的分泌，促使血小板聚集； ③异物植入造成血管内皮损伤，内膜下基质暴露，激活凝血系统，形成血栓造成狭窄。 2、内皮祖细胞增殖迁移 内皮细胞的增殖、迁移从而覆盖支架形成保护屏障，可有效降低血管内再狭窄。但实际上，由于许多PCI术后的患者均存在一些基础病变，如高血压、糖尿病或血脂异常，致使内皮祖细胞动员数量减少，而SMC增殖能力反而增强，导致内皮只能部分修复。 3、SMC增殖、迁移和表型转换 正常情况下，血管SMC位于中膜，主要合成细胞外基质、蛋白酶等。血管损伤后，由于炎症反应的发生，基质金属蛋白酶（MMPs）分泌增多，降解包裹SMC的细胞外基质，使得血管SMC开始增殖并能够逐渐从中膜向内膜移动，并发生表型转换，由收缩型转变为分泌型，分泌胶原成分，是发生PCI术后再狭窄的最重要的因素。 再狭窄的防治 1、药物治疗 1.1 抗血小板、抗凝药物：目前，阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗已成为心血管领域公认的经典组合；肝素和低分子肝素是PCI术后最常用的抗凝药；遵从医嘱，抗血小板和抗凝药物的使用能够有效预防PCI术后血栓的形成，降低再狭窄发生的可能。 1.2 降脂药物：他汀类药物可通过其调脂作用或非调脂作用，如稳定粥样硬化斑块、抗炎症、改善内皮功能、抑制平滑肌细胞的迁移和聚集、抗血栓等明显降低PCI术后再狭窄的发生。 1.3 其它药物：卡维地洛为非选择性β-受体阻滞剂，能抑制PCI术后新生内膜形成，并具有抑制血管平滑肌细胞增殖的作用。研究发现，PCI术后联合使用瑞舒伐他汀和麝香保心丸能够降低血脂、抑制炎症,且可更有效的预防支架植入术后再狭窄。另外一项针对176名PCI术后患者的疗效观察发现，麝香保心丸能够有效预防PCI术后再狭窄。 2、支架改良 药物涂层支架为PCI术后再狭窄的防治开辟了新的天地，被认为是冠心病介入治疗的里程碑。药物涂层支架较裸支架能降低PCI术后再狭窄率得到多数专家的认同。目前备受关注并证实有效的是雷帕酶素(Cypher Cordis)和紫杉醇涂层支架(TAXUS Cordis)。 3、基因治疗 基因治疗是把目的基因导入到靶细胞中，使之转录、翻译成有生物功能的蛋白，发挥治疗作用。目前该方法的研究还在进行，还面临着一系列的问题，如基因载体的安全性不足、特异性不够好和可控性不佳等，亟需解决。 4、 放射治疗 放射治疗是指利用射线集中照射，影响血管细胞的周期，从而达到抑制新生内膜形成和改善血管重构的效果，降低再狭窄的发生率。目前已开始大规模临床试验，但也面临一些问题，如放射剂量的确定、照射方式的选择等，亟需解决。 5、其他治疗 除了上述方法外，目前也有支架内再次PCI、冠脉旋切术、切割球囊、激光球囊术减少再狭窄发生的报道。 |
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