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临床心得:神经科体格检查的未来

 goodluckchao 2019-04-02

精准医学,基因疗法,先进的影像技术,新型监测系统,可吸收或可注射传感器以及远程医疗的发展正在不断改变着医学界。但是,提供远程照护的能力越强,医生和患者之间的近距离互动则越少,这其中的影响几乎无人过问。

毫无疑问,神经科体格检查这门艺术已经在丢失,因为上述一些诊治技术的进步直接取代了临床查体而非补充。事实上,现在的神经科实习生可能会对临床查体所处的地位感到疑惑,举例来说,磁共振成像(MRI)或计算机断层扫描(CT)可以在短短几分钟内完成检查,对中枢神经系统病变予以定位,并提供可能的病因和预后信息,遗传学检测可以诊断某些疾病,而不管临床有何发现。反之,神经科查体需要专业知识,而且费时费力,可能必须在困难或不愉快的情况下进行,但影像学或实验室检查只需要填写申请表,由辅助科室的同事完成即可。那么,为什么还要对患者进行查体?

理想的查体有助于确认从病史中获得的诊断印象,选择可能有帮助的辅助手段,而避免不必要的检查。查体可为临床医生提供许多疾病的严重程度和大致预后等信息,并且可能是没有先进检查技术的情况下评估患者的唯一手段,例如在发展中国家。此外,查体还有助于判断影像学或实验室检查所提示的异常结果的相关性和临床意义。例如,对于背痛患者,如果查体发现下肢的某些运动,感觉或反射变化,则腰椎成像中提示的退行性变的临床意义更大。

神经科查体通常针对病史所提供的问题而定制,通常不需要完整或冗长的体格检查。几分钟多已足够,例如,脑膜刺激征的检查,区分特发性震颤和帕金森病震颤,鉴别腕管和胸廓出口综合征。在实习医生学完全面的神经科查体后,他们必须了解何时以及如何重点检查。例如,在腕管综合征患者中,没有必要检查眼底,但检查踝反射是很重要的。因此,临床实践中针对不同患者个体,需有侧重的进行神经科查体。

有时候,临床查体可能失去价值,因为患者可以故意制造阳性结果。查体的目的是发现这些“假阳性”,而不是被其愚弄。巴宾斯基描述了一系列用于区分真实性和心因性无力的征象,着名的足底伸肌反应只是其中一种体征。例如,当躺着的人坐起来,手臂交叉穿过胸部时,偏瘫侧腿会出现不自主的屈曲,而截瘫时两腿均会如此;相反,在心因性肢体无力中,受累及的腿通常不会表现出屈曲。同样,腰痛患者踝反射消失可能有助于提示S1神经根受累。全面细致的查体将有助于神经科医生作出正确的判断。

神经科查体的各个组成部分的应用价值也受到质疑,值得进一步研究。即便如此,查体的各部分也不应孤立进行,因为体格检查是一个整体,否则可能遗漏一些重要的细节,导致以偏概全。例如,主诉下肢无力的患者,除了运动功能的评估外,还需要同时检查感觉系统以及深浅反射等。

常见但比较片面的吐槽是,查体结果不客观,且随时间而变化。事实上,某些实验室检查或其他看似更客观的数据也存在类似情况。患者的疾病状态并不固定的,而是动态变化,体格检查结果仅能简单地反映当时患者的情况,且与检查者的专业水平有关,这就要求我们尽可能定期重复查体。发现的变化可能提示潜在的诊断或为预后提供信息,如意识障碍,代谢性或中毒性疾病,进展性卒中或神经肌肉传递缺陷的患者。当医疗记录中缺乏这种变化时,可能说明书写者偷懒,并没有好好再去床边查体,而只是将结果从一个患者复制到另一个患者,或从前一天复制到后一天。

将新技术全面引入临床实践将有助于疾病的检查,诊断,治疗和预后,甚至在疾病出现临床表现之前进行干预。合理使用这些技术可提升神经科查体的价值。例如,遗传学检测可能提示何处或何种异常将发生,促使我们重点查体,使得临床早期发现。同样,量化特定神经系统发现的计算机化技术或评定量表提供了监测疾病进展的客观手段,也突出了重复临床查体的重要性,即使是不同的观察者——但输入数据的质量则变得至关重要。

因此,临床查体这门艺术永远不会过时,且不恰当的检查方法可出现错误信息,结果是自欺欺人。例如,神经科实习医生通常无法理解,患者眼球并不能跟随快速移动的手指,因此他们将扫视错误地认为是平稳跟踪运动(扫视:指快速的或随意的眼球运动;平稳跟踪运动:眼球跟随一个缓慢而平稳运动着的视标——译者注,参考:林祺等.眼球扫视与平稳跟踪运动.中国斜视与小儿眼科杂志.2010年第10卷第1期)。类似的,许多初学者试图通过将一缕棉花接触患者不敏感的巩膜来引起角膜反射。因此,应由高年资神经科医生通过他们的临床教学和床边示范,确保将神经系统查体的技能完整地传递给后继者。

体格检查的一个特别重要的方面是其在医生和患者之间建立了联系,有助于建立一种特殊的关系 ——相互理解和尊重——这对于那些从未成为患者的人来说很难理解。如果医学通过技术变得非人性化,那么医疗保健的质量——或其某些方面——将不可避免地恶化,这与本为了增进沟通交流的语音邮件一样,通常会产生不确定性,挫折感和不耐烦,因为缺乏直接的人际接触。理想的神经科查体有助于增进医患关系,真正的在“临床”中发现问题并予以恰当的处理。

作者Michael J. Aminoff(美国加利福尼亚大学旧金山分校医学院神经病学系)

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