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重症肌无力（ MG）是一种难治性的自身免疫性疾病，主要表现为受累骨骼肌无力及病态疲劳，多侵犯眼外肌、四肢肌、咽喉肌和呼吸肌等，严重时发生MG危象。其病因病机尚不完全清楚，现代医学采用胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素等免疫抑制剂、免疫球蛋白、血浆置换、胸腺切除术等治疗有效，但存在需长期用药，药物不良反应较多，或应用范围受限等不足。中医药由于综合治疗效应，特有的调节免疫作用，能提高急、重症MG患者疗效及减轻西药不良反应，轻型病例、Ⅱb型及其以上型患者病情稳定后可作为主要疗法。现就中医药在本病治疗中的地位和作用，及如何发挥中医药优势，提高临床治疗水平，结合个人实践经验略谈体会如下。 1中医药在分型分期论治中的作用 1.1在不同类型MG治疗中的地位 按改良的Osserman分型，MG分为Ⅰ~Ⅴ型， 其中Ⅴ型少见，Ⅳ型可参照其他型治疗，按最新亚组分类方法，则分为儿童型、伴胸腺瘤成人型、不伴胸腺瘤成人型（又分为AchR-ab阳性型和阴性型），辨证应用复方仍是中医药治疗MG的主要方式，但对不同型的MG作用不一。Ⅰ型（单纯眼肌型） 首发者尤其是儿童患者单用中药复方治疗即有较好疗效，部分患者甚能达到临床痊愈；病程较长或病情较顽固者加小剂量激素也可获效；Ⅱa型（轻度全身型） 中药复方疗效较明显，配合黄芪注射液、参麦注射液、参附注射液等中药注射液静脉滴注则作用更突出，病程短者可单用中药治疗，病程长者则应配合激素、甚至联合使用硫唑嘌呤等免疫抑制剂才能改善病情；Ⅱb型（中度全身型） 病情较重，虽然中药或并用针灸等治疗有一定疗效，但通常是在西医免疫抑制剂及对症治疗基础上配合使用；Ⅲ型（重度激进型）、Ⅳ型（晚发重症型）和MG危象都属于病情急、重、危类型，治疗重点在于快速抑制异常免疫反应、控制病情发展，一般以西医为主，中医为辅，中医治疗主要予大剂量黄芪、参麦、参附注射液静脉滴注，亦可配用药味少（4~5味）、作用强（如人参、制附子、山萸肉、黄芪之类）、用药量大的中药复方， 浓煎后频频饮服，以提高疗效。伴胸腺瘤或胸腺增生患者胸腺手术前后配合中药治疗，症状改善明显，术后MG危象发生少，值得重视。 1.2在MG不同时期中的作用 笔者根据多年的临床经验， 结合MG病情演变的一般特点，将其分成早期、稳定期、恢复期三个阶段进行论治。早期即发病1~3个月内，除Ⅰ型及部分Ⅱa型病例外，多数患者治疗均宜中西医并重甚至西医为主，中医治疗主要起提高西药疗效及减少其不良反应作用。 稳定期即经早期治疗症状已显著改善甚至基本消失之际，此时患者异常免疫反应得到抑制，但免疫机能低下，遇气候变化、劳累、精神刺激、感染等因素可引诱病情复发，应在逐步减停西药的同时以中医药为主治疗，如在继续服汤剂同时配合补脾强力浸膏（以黄芪、党参、制附片、仙灵脾等组成）等中药制剂，结合针灸、穴位埋线等以提高疗效。恢复期即经过稳定期1~1.5年治疗，症状完全消失，有关免疫学指标检测接近正常水平，此时可单用中医药治疗，重点在于促进患者机体免疫系统重新恢复稳态平衡。 2中医药与恢复免疫稳态 MG是以体液免疫介导为主、细胞免疫辅助和补体参与的涉及整个免疫网络功能异常的自身性免疫病，促进机体免疫功能回归正常是临床治疗的关键环节之一。现代研究表明，中药对机体免疫异常的多个环节、多个方面有调节作用，因此，临床辨证与辨病治疗相结合，综合调节机体免疫功能，使之重新回归正常协调状态，即恢复免疫稳态，为中医药治疗MG的优势之一。MG通常分为脾胃亏虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚四个证型，通过辨证治疗促使脏腑功能恢复正常、气血津液畅行，内环境改善，机体自愈机制得到激活，有益于机体免疫功能的改善。其次，在辨证用药基础上，结合不同阶段免疫病理特点辨病用药，有助于促进免疫功能恢复正常，如在激素减撤阶段，配合有类皮质激素作用的生地、仙灵脾、巴戟天等可防止激素减撤过程中异常免疫反应反复；在急性重症阶段，可选配有抑制细胞免疫和体液免疫作用的如北沙参、忍冬藤、蒲黄等或能双向调节免疫功能的药物如生地、玄参、麦冬等，有助于较快控制异常免疫反应、稳定病情；在病情稳定及恢复期，可配用或单用具有促进免疫功能恢复作用药物如益气解毒丸（由黄芪、人参、生地、仙灵脾、土茯苓、漏芦等组成）、滋肾解毒丸（由生地、紫河车、鹿茸、石斛、土茯苓、白芥子等组成），坚持服用1~ 2年，恢复免疫系统的平衡协调状态，促使疾病痊愈。 3中药治疗胸腺病变 胸腺为中枢免疫器官，75%~90%的MG患者伴有胸腺异常，其中85%为胸腺增生，15%为胸腺瘤。还有研究表明，MG 患者的胸腺处于一种慢性炎症的病理状态，MG的发生、发展与胸腺内发生的异常免疫应答直接相关，故应重视胸腺病变的治疗。胸腺切除术为现代医学治疗MG常用方法，而不宜或拒绝手术治疗者中医药则能提供更多的选择。从药理研究看，土茯苓、漏芦、白芥子、马钱子等味皆有抗肿瘤、抗炎作用，而白芥子又常用于组织增生性疾病治疗，土茯苓、漏芦、马钱子等有免疫调节作用，故颇宜于合并胸腺瘤或胸腺增生等胸腺病变者的治疗；另外，首乌、覆盆子、肉苁蓉等能延缓胸腺的衰老变化；黄芪注射液可以通过下调Caspase-3 表达，抑制胸腺T淋巴细胞凋亡，保护胸腺萎缩，增强胸腺功能；人参可抗胸腺损伤，对长期用激素损伤胸腺及MG伴胸腺病变者在辨证治疗基础上选用上述药物有助于提高远期疗效。 4中药健运脾胃 脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃强健，气血生化有源，是促进MG康复痊愈的基础；同时，脾胃居五脏之中，脾胃功能正常又为人体诸脏腑功能协调正常、加速病情改善的重要条件。临床上，不少MG患者常伴有纳差症状，而黄芪、党参、生地等MG常用药通常临床用量都较大，易于呆滞脾胃，令运化受阻。此外，常用西药胆碱酯酶抑制剂及多数免疫抑制剂长期服用，都容易损伤脾胃，影响其纳化功能。因此，注意顾护脾胃，促进脾胃运化正常，对保障患者饮食营养的摄入，确保中西药物的摄取吸收，以及患者能长期坚持治疗，都十分重要。中药对此独具优势，通常可在健脾益气等基础上，选配如谷麦芽、山楂、神曲、砂仁、白蔻仁等开胃助运之品。 |
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