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文献来源（内容选摘）:林传权. 小柴胡汤治疗脾虚湿热证. 广州中医药大学学报，2019，36(4):597-600. 小柴胡汤是主治半表半里、寒热虚实夹杂的经方，体现“扶正祛邪”的治法。笔者在继承劳绍贤教授治疗脾胃湿热证临证思想的基础上，把握小柴胡汤方义与内涵，加以拓展，将小柴胡汤运用于脾虚湿热证的治疗，现将临证辨治经验分享如下。 小柴胡汤出自《伤寒论》，主治邪入少阳半表半里证。伤寒大家陈瑞春教授认为，小柴胡汤主治半表半里、寒热虚实夹杂的功用可引申至杂病的治疗，只要患者出现半表半里、寒热虚实夹杂的病机皆可化裁运用小柴胡汤来治疗。脾虚湿热证病机属虚实夹杂，以“脾虚”为本，多兼有脾胃、肝胆气机升降失常，正合小柴胡汤的病机[5]。 小柴胡汤方药仅7味，是由3组药配合而成[6]。其一，柴胡、黄芩为疏肝清胆药，柴胡疏肝达外，黄芩清热利胆燥湿，共奏疏肝泄胆、清解湿热，为治疗少阳湿热的经典药对。其二，半夏、生姜能和胃降逆化饮，为治呕吐之圣药；又因其味辛辣可散结气，对治疗因肝胆气郁而致胃不和者，颇为适宜。其三，人参（一般为党参）、甘草、大枣为调和脾胃之药，益气调中，可培土固本、鼓舞胃气，先实脾亦可先安未受邪之地。此外，半夏能和胃又可顺气，甘草有调和诸药、甘守津回之意，生姜、红枣是调和营卫的要药，共奏调和脾胃之效。从配伍分析可知，本方寒热并用、攻补兼施，发挥清热利湿、调和脾胃的功效，可作为治疗脾虚与湿热夹杂之脾虚湿热证的良方。 01 脾主运化，喜燥恶湿。“邪之所凑，其气必虚”。脾虚湿热证，必见“脾土本虚”，其病机为脾虚兼有湿热，二者互为因果，相互循环。其病因有二：一者，多为素体先天“本虚”，又兼后天久病、缺乏锻炼、长期处于寒冷潮湿环境等因素，导致脾气亏虚、湿热蕴结；二者，湿热内蕴，日久伤脾，“脾虚”与“湿热”内外相合，发为脾虚湿热证。脾虚湿热证是消化系统、呼吸系统、妇科、皮肤科等常见病、多发病的主要证型之一，岭南地区（如广东、广西、福建等）的患者尤其多见脾虚湿热证。 脾虚湿热证患者的脾之运化水湿功能多已受损。对此类患者的治疗，除了祛除湿热之邪外，还应着重益气健脾以加强脾之运化水湿功能。采用小柴胡汤合异功散治疗脾虚湿热证可加强健脾祛湿功效，避免湿热之邪进一步损伤脾胃。此外，湿热之邪，最难去除的是湿邪，湿邪一旦去除，则热邪易解。对湿邪较重者，可加用茯苓、大腹皮。茯苓可通利小便以祛湿邪，此乃遵《儒门事亲》“凡治湿皆可利小溲为主”之义也；而大腹皮行气宽中、行水消肿，可利水从大便而出。 02 脾虚湿热证与脾胃湿热证均有口干、口苦、口臭、便溏不爽、身热不扬、头身困重、苔黄腻或黄白腻等湿热内蕴表现。辨别脾虚湿热与脾胃湿热的关键是看有无“脾虚”的症状与舌象和脉象。脾虚患者平素多有疲累、乏力感，常自汗、多汗，动则加重，平素较怕冷，手脚冰凉，尤其秋冬天明显，大便稀溏，舌象必见舌色偏淡红、舌体胖大边有齿痕，脉濡数。而若见喜冷饮、心烦，舌色偏红或绛红、舌质苍老、苔黄燥，脉滑数者，则为脾胃湿热证，临证选用清浊安中汤加味。 脾虚寒湿和脾虚湿热均具有脾虚湿邪侵犯的特点，如见纳差，腹胀且饭后加重，大便溏薄，肢体倦怠，少气懒言且头身困重，舌淡苔白边有齿痕，脉濡缓等。但脾虚寒湿者，病机为中阳受阻，寒湿困脾，故可见口淡不渴，便溏，肢体浮肿，小便短少，舌淡胖苔白腻；临证治疗可予理中丸合香砂养胃丸加味。而脾虚湿热证则兼湿热蕴脾，症见口干口苦甚至口臭，便溏不爽伴肛门灼热，尿黄，身热起伏但汗出热不解，舌红苔黄腻，脉濡数等，治疗可用小柴胡汤合异功散。 03 针对脾虚湿热证，谨守病机、守其方义，可选用小柴胡汤，并结合具体病症加减用药。例如，伴贫血者加当归、白芍、鸡血藤；胸闷气短者加桔梗、枳壳； 心悸者可加入甘松；反酸水者，可加浙贝母、海螵蛸、瓦楞子、山栀子；呃逆者加用丁香、柿蒂；呕吐者选用竹茹、生姜；口干明显者加天花粉、芦根；睡眠不好者，加入龙骨、牡蛎、茯神、珍珠母、夜交藤；伴有头脑困顿、情绪不佳者，加用石菖蒲、郁金、远志、合欢皮、丹参；伴有便秘者，加用枳术丸、桔梗、地榆；便血者加槐花，大便见黏液多者加漏芦、苦参；有排便不尽感者加用布渣叶；腹胀明显者加用厚朴、莱菔子、大腹皮；疼痛明显者加用延胡索、郁金、救必应；溃疡或出血者加用白及、三七粉、炮姜炭、紫珠草。 陈某，男，40岁，广东潮州人。因反酸近1个多月，于2017年4月18日首诊。症见胸闷、腹胀、口苦口干、口臭，便溏有排便不尽感，伴有少许黏液，小便黄臭，舌红边齿痕苔黄厚腻，脉滑；平素易疲累，秋冬天手脚冰凉感。诊断为反流性食管炎（脾虚湿热证），治以清热祛湿、理气和中之法。处方：柴胡10 g，黄芩15 g，党参15 g，半夏15 g，厚朴15 g，莱菔子30 g，枳壳10 g，桔梗10 g，浙贝母10 g，海螵蛸30 g，茯苓30 g，白术15 g，槐花30 g，甘草10 g。处方7剂，每日1剂，水煎服，分2次饭后半小时温服，并嘱注意饮食起居。二诊（2017年4月26日）：服上药后，诸症有所缓解，大便已成形，大便排不尽感及黏液均消失，但反酸水症状改善不明显，伴有嗳气，舌淡红边有齿痕，苔黄腻，脉滑。治法同前，在前方基础上，去槐花，加丁香10 g、柿蒂30 g，予7剂。三诊（2017年8月10日）：随访反馈服药后诸症皆除，在6月初因饮食不慎，复发一次，自行照原方服药7剂，诸症皆改善，至今未再发。 按：反流性食管炎属常见病，在潮汕地区发病较高，与当地男性喜烟酒、进食热粥、常喝功夫茶等生活习惯有关。潮汕地处气候湿热的岭南地区，同气相求，湿热之邪最易伤脾胃。劳绍贤教授认为，有一分腻苔便有一分湿，从舌苔黄腻厚薄可判断湿热之轻重。由舌红苔黄厚腻、口干口苦可知该患者感受湿热较重，但患者兼有典型的脾土本虚表现，如平素易疲累、手足怕冷、舌边齿痕等，可判断本病应属脾虚湿热证。 小柴胡汤可攻补兼施，既清热利湿又健脾和胃，直指核心病机，可作为本病证的主方。胃酸反流，多由胃失和降所致，系脾胃升降功能紊乱，除了用制酸止痛的乌贝散（海螵蛸、浙贝母），可合用丁香柿蒂散，加强益气温中、降逆止呃，则反酸、呃逆、嗳气自除；亦可加用桔梗半夏汤（出自《类证活人书》，由桔梗、半夏、枳实、陈皮组成）以助脾胃升降功能的恢复，从而除痰下气、消痞散满，以解患者胸闷、腹胀之苦。 陈某，男，46岁。2017年6月15日首诊。自述平素易疲累、嗜睡、困倦乏力，多汗、动则加重，胃纳佳，无口干口苦、口臭，无腹胀腹痛，大便偏烂，每日1~2次，便质黏，小便色偏黄；舌淡红边有齿痕，苔黄厚腻，脉弦滑。平素嗜食油腻、常饮酒，体胖[身高173 cm，体质量90 kg，体质量指数（BMI）30 ]。半年前体检，肝脏B超结果：中度脂肪肝；血脂检查显示：总胆固醇（TC）6.78 mmol/L，甘油三酯（TG）3.02 mmol/L ，肝功能正常。患者自主要求减肥，治疗脂肪肝。诊断：肥胖性脂肪肝（脾虚湿热证），治法：健脾祛湿消浊、清热活血祛瘀。处方：党参20 g，黄芩10 g，柴胡10 g，法半夏10 g，白术20 g，茯神30g，陈皮5 g，甘草10 g，广木瓜15 g，路路通30 g，姜黄15 g，泽泻20 g，莪术15 g，炒山楂30 g，赤芍15 g，布渣叶30 g，生姜20 g，红枣15 g。处方7剂，每日1剂，水煎服，分2次饭后半小时温服，并嘱患者保持运动（游泳1 000 m/d），饮食调整（少吃肥肉、晚餐减量、用蔬菜填充肚子、不吃宵夜）。 二诊（2017年6月26日）：服药感觉良好，体质量88.5 kg，疲乏感减轻，出汗明显减少，大便成形，每日2 ~ 3次，口有黏腻感；舌淡红边有齿痕苔黄腻，脉弦滑。效不更方，续用原方7剂，服法改为每2 d服1剂药。 三诊（2017年7月14日）：体质量87 kg，自述前天因饮酒过度出现胃痛，随即自行服用奥美拉唑、莫沙必利，症状稍有缓解，但吃东西或喝水时，胃部仍有灼热痛，无反酸水，无嗝逆，无口干口苦，纳可，饱餐后有腹胀感，大便偏烂，每日1 ~ 2次，排便无明显不适感，大便黏滞。舌红苔黄腻，脉弦滑。诊断：急性胃炎，肥胖性脂肪肝，证型：脾虚湿热证（湿热偏重）；治法予清热祛湿、健脾和胃。处方调整为：黄芩10 g，党参20 g，柴胡10 g，法半夏10 g，茯苓30 g，白术20 g，甘草10 g，陈皮5 g，厚朴15 g，莱菔子30 g，蒲公英15 g，石菖蒲15 g，郁金10 g，生姜20 g，红枣15 g。暂予5剂，煎服方法同二诊所述，并嘱清淡流质饮食，禁酒，适当运动，规律作息。 四诊（2017年7月24日）：体质量降至85 kg，已无胃痛、腹胀等症状，进食饮水如常，舌淡红苔黄腻，脉滑。继续脂肪肝的治疗，治法同首诊，原方加白芥子15 g，加强发汗散结、去皮里膜外之痰。处方14剂，煎服方法同前，并嘱继续运动、饮食调整、规律作息。 五诊（2017年8月19日）：体质量81 kg（比服药前减了9 kg），疲乏感消失，服药后出汗伴有身轻感，大便每日1 ~ 2次，成形，排便顺畅。舌淡红苔黄薄腻，脉滑。复查B超结果：轻度脂肪肝；血检：TC 5.72 mmol/L，TG 1.97 mmol/L；肝功能正常。效不更方，继续服用20剂。 按：肥胖性脂肪肝的病理基础为脂肪蓄积过多，病机多为痰湿内停，郁久化热，湿热合而为病。该患者属脾虚湿热证，其脂肪肝及急性胃炎的治疗均以小柴胡汤为底方，结合病症加减药味，因方证相应，终获良效，充分体现了“异病同治”理论。处方时合用异功散，以增强健脾祛湿之力，此即“见肝之病，当先实脾”之义也。此外，治疗脂肪肝应注重因势利导，给痰湿更多的去路：（1）利小便：选用木瓜、布渣叶、路路通、泽泻利湿化痰，使湿邪从下焦小便而出。（2）通大便：莱菔子、厚朴相伍，通腑除满、燥湿消痰，可促进痰湿浊气从大便而解，适用于患者大便次数及矢气增多，大便偏稀者。（3）发汗：白芥子性温、味辛，温通发汗而利气，能散胁下及皮里膜外之痰，对伴有皮下脂肪瘤者效果更佳，服药后半小时左右，患者常微微汗出并伴有身轻感，若患者加强运动锻炼则可收“事半功倍”之效；再与莱菔子、天花粉配伍，能增强利气消食、祛湿化痰之力。诸药相合，因势利导，畅利三焦气机、分消导泻，加快痰湿排泄，促进脂质降解。 脂肪肝多因气、血、痰、瘀互相搏结，故除了疏肝健脾、祛湿化痰，治疗还予炒山楂、姜黄、莪术、赤芍、莱菔子以活血化瘀、祛瘀消积。此外，生姜、大枣调和脾胃，可促进肝脾功能的恢复，并使药液口感更佳，提高患者服药的依从性。 小柴胡汤为治疗半表半里、寒热虚实夹杂之经方，可攻补兼施，既清热利湿又健脾和胃。受劳绍贤教授“谨守其方义，但不固守其方”的启发，笔者拓展小柴胡汤之应用，将其运用于脾虚湿热证，随证加减，因病择药，融经方与时方于一体，发挥两者之长，而并非墨守成规，以期为当下如何更好传承与发扬中医经典提供参考。 参考文献：略
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