|
《温病条辨》中以透邪为治则的治法应用,揭示书中透邪的含意已不仅仅局限于透发郁于卫表的温热病邪,而是一种因势利导使内郁之温热病邪由深出浅,由里向外透达的治疗大法,给后人治疗温热病以启迪。 透,通也;通,达也。 《易·系辞》日: “往 来不穷,谓之通。”由此可见, “透”即“通”之 意,乃排除中之阻碍也,而《简明中医辞典》谓“透邪,也称达邪,即透达表邪的治法,外感表证,须透邪外出,故称”, 《中医名词术语选释》也认 为透邪是“热性病初起,出现风热表证,采用辛凉解表一类治法,使病邪往外透达”。透邪的目的是使邪热向上向外透达而不至于内陷,透邪是防其内陷的手段。在上焦,透邪主要原则是“治上焦如羽,非轻不举”。其意旨在治疗上焦温病时,只有轻如羽的药力才能恰达上焦病所,二是指药力应持续作用于上焦,进而才能达到虽药力轻清,但亦能托举上焦温热诸证的目的。他创制的银翘散淋漓尽致地体现了上焦疾病的用药原则。 1.银翘散的解析 温热病邪在表,郁于肺卫,症见身热、微恶风寒、头痛、自汗、咳嗽或渴等,治以辛凉解表、宣开肺气以祛邪外出,故称之为解表透邪法。因为“温病忌汗,汗之不惟不解,反生它患”,但“温病亦喜汗解,最忌发汗,只许辛凉解肌,辛温又不可用。妙在导邪外出,俾营卫气血调和,自然得汗,不必强责其汗也”。吴鞠通的这两段话很好地体现了解表透邪之意。银翘散是该法的代表方之一。吴鞠通认为此方“纯然清肃上焦,不犯中下,无开门揖盗之弊,有轻以去实之能”。笔者以为具体表现在以下几个方面: 1.1选药轻清 风寒邪气多从皮毛而人,犯人肌表而为病所。 温热邪气多从口鼻而人,肺与口鼻相通,故“温邪上受,首先犯肺。所以风寒袭表,多选辛温发散,入膀胱经诸药,温热犯肺则选辛凉清宣,善于入肺诸品,故《温病条辨》中论述银翘散时曰: “有轻 以祛实之能”,就是指因其制方本“肺为清虚之脏,微苦则降,辛凉则平”之意,银翘散中的金银花、连翘、薄荷、荆芥穗、竹叶等都是植物的花、叶、穗等质轻上浮之品,性味辛凉上扬,具有挥发性。而桔梗更是有“诸药舟楫,载之上浮”之功效,常用于治疗上焦疾患,而有“纯然清肃上焦”肺卫之效。其选药轻清之举,亦可多在银翘散化裁演变过程中体现出来。即吴氏从东垣清心凉膈散中特意去黄芩,且云“病初起,且去入里之黄芩,勿犯中焦”此一理也。 1.2用量微小 吴氏为使药力恰达病所,除从选药上考虑外,尚着意从银翘散的剂量上来控制药力。原方剂量为: “连翘一两,银花一两,苦桔梗一两,薄荷六钱,竹叶四钱,生甘草五钱,芥穗四钱,淡豆豉五钱,牛蒡子六钱”。整方共计六十八钱,看似剂量不轻,但该方为散剂,“上杵为散,每服六钱”, 其实平均算下来每味药用量不足一钱,剂量可谓轻 矣。因此吴瑭曾云: “盖肺位最高,药过重则过病 所”,以防药过病所。因得药力恰达病位之益,则收“药用三分,主挽沉疴”之效 1.3煎药时短 吴瑭在银翘散的煎法中嘱云: “鲜苇根煎,香 气太出,即取服,勿过煮”,究其如此煎法之故,乃因肺药取轻清,过煎则味厚而人中焦矣。进而从煎法的角度示以治上焦温病之时,药力应恰达上焦病所之理,只有如此煎法,则“不犯中下,无开门揖盗之弊,反之过煎药物则致使方中轻清之药力耗散,失于升达上焦之力,而失“纯然清肃上焦”之机,反被方中厚味之药力坠入中焦,伤无邪之地而招致“开门揖盗之弊”。 1.4频服药少 风寒表证病位在表在外,治疗必以辛温之剂使药证相符而取正汗,则势必可一汗而顺势鼓邪从外而解,收絷絷汗出脉缓身凉之教。上焦温病病位在肺,故非一汗而解之证。吴瑭对此明示:盖病在手经,徒伤足太阳无益,病自口鼻吸受而生,徒发其表亦无益也”,治疗须不断轻清宣透,顺势向上托举,方能散邪外出,故对于服法,吴氏提出:病重者,约二时一服,日三服,夜一服;轻者三时一服,日二服,夜一服;病不解作再服”如此服法其意在于“从普济消毒饮时时清扬法”,以使药力既恰达上焦,且又能使药力源源不断维持于上焦。只有这样才能使轻清之剂虽仅具如羽”之力,但可托举上焦温热诸证。吴瑭从临证中深刻认识到“时时清扬法”是银翘散取效之关键。是其有轻以去实之能的重要保证对此吴氏特意强调:“今人亦间有用辛凉法者,多不见效,盖病重药轻之故,一不见效,遂改弦易辙,转去转远,即不更张,缓缓延至数日后.必成中下焦证实”。此语指出了不得时时轻扬之要领,未守频频人药之服法的遣患,即使病情迁延,转入中下。 另外,应该明确的是,治上焦如羽(非轻不举)”,是特指邪在上焦肺卫一类病证而言。而对于邪陷心包导致的舌蹇肢厥、神昏谵语诸证者,虽亦属病在上焦,然病证有别,则非属轻清托举之治。总而言之,综观整个银翘散,无论是选药,还是用药剂量、煎煮方法、服药方法,都着重了一个“轻”字,这是吴鞠通“治上焦如羽,非轻不举”原则的具体运用。 2.透邪尤重宣肺 《温病条辨》云:“凡病温者,始于上焦,在手太阴”。基于此,吴氏在治疗上焦温病时尤重宣肺透邪,如其常使用的辛凉轻清之品,即可起宣透肺卫郁热之功。值得指出的是,吴氏在治疗暑温、湿温等中焦温病时也重宣肺透邪,可谓其独到经验。如三仁汤“轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿化也”;三香汤“用蒌皮、桔梗、枳壳微苦微辛开上”,乃“邪从上焦来,还使上焦去法也”;三石汤“此微苦辛寒兼芳法也”,“虽云三焦,以手太阴一经为要领,气化则暑湿俱化”;杏仁滑石汤以杏仁、滑石、通草先宣肺气,由肺而达膀胱以利湿;杏仁石膏汤以杏仁、石膏开上焦。凡通宣三焦之方,皆扼重上焦,以上焦为病之始入,且为气化之先。 3.透邪善用轻剂 《温病条辨·治病法论》云:“治上焦如羽,非轻不举。”吴氏在使用透邪法治疗上焦温病时,用药非常注意选择轻清芳香流动之品,如用金银花、连翘、桑叶、菊花、淡竹叶、薄荷、淡豆豉、荷叶、香薷等,以轻透上焦之邪。此外,在药量、煎煮等方面也处处体现其“轻透”思想,如桑菊饮取味薄质轻之品,盖“肺位最高,药过重则过病所”、“恐病轻药重,故另立轻剂方”;银翘散“勿过煎,肺药取轻清,过煎则味厚而入中焦矣”,玉女煎“去牛膝者,牛膝趋下,不合太阴证之用”,清营汤“去黄连者,不欲其深入也”。其他许多方剂也均有类似论述,皆取上焦用轻之意。 4.透邪可用清法 温热病邪人里,郁于气分,邪正相争,里热蒸腾,症见脉浮洪、舌黄、渴甚、大汗、面赤、恶热等,治以清气泄热、透邪外达,故称之为清热透邪法。正如《温病条辨》所言“恶热,邪欲出而束遂也。温热之邪初入气分,犹有外透之势,热未伤津,黄苔不甚厚而滑,犹可清热透表,此时切忌使用苦寒之剂,否则药过病所,必然造成邪伏不解。既使邪全入气分,若无结实,仍可清透,使温热病邪从表而解。方用辛凉之重剂白虎汤,吴鞠通认为“白虎率为达热出表,可清泄气分郁热,透邪外达。方中重用石膏辛甘大寒,既可解肌热透邪外出,又可生津止渴,制阳明之热,而重在谤泄肺胃、除烦,可谓一举三得;辅以知母性味苦寒,但质润,清热养阴。与石膏主辅相伍;还有粳米、甘草和胃 继续教育园地 中医耳鼻喉科学研究杂志2013年第12卷2期10月!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 号 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!中医耳鼻喉科学研究杂志2013/02 50 ·· 护津,以缓石膏、知母苦寒重降之性,防寒凉伤中之弊。 5.透邪为了转外 温热病邪在气分不得透解,则向血分进一步发展。邪在营分,症见舌质红绛而干、脉细数或寸脉大、渴不甚,邪扰心营则心烦躁扰、时有谵语,治以清热凉营、透热转气,故称之为清营透邪法。此时邪虽入营,但尚未完全脱离气分,吴氏深得叶天士“入营犹可透热转气”之旨,在清热凉营的同时,注意结合使用轻透泄热之品,冀热邪透出气分而解。吴鞠通在叶天士提出用犀角、玄参、羚羊角等药的基础上创立了清营汤方中用犀角、黄连清心凉营解毒,生地、玄参、麦冬、丹皮凉血养营,银花、连翘、竹叶心清热透营,因黄连苦燥伤阴,且药性沉降,不利透热转气,故常去之。正如吴氏所言: “去黄连者,不欲其深入也。”但若心营热盛者,黄连仍可用之。邪入营分要消耗血中津液,但比血分证尚属轻浅,还有透解出气分的可能。故一方面清营养阴,一方面加入辛凉宣透之品,使邪热从营分透出气分而解,在清营热方中加入一些畅调气机的透达之品,给邪以出路。 温毒极盛,深入血分,迫血妄行,症见发热,头痛,或吐血、衄血、咳血,或便血、尿血,或肌肤斑疹,治以清热解毒、凉血止血,故称之为凉血透邪法。 《温病条辨》中用犀角地黄汤合银翘散加 减,意在以犀角地黄汤凉血止血, “清血分伏热而 救水”,以银翘散去豆豉、荆芥穗、薄荷(即用银花、连翘、竹叶等)宣肺透邪。斑疹是邪气外露之象,热邪深入营血,总以泄热外达为急,只有营血热毒得解,斑疹才易透出,只有斑疹外透,邪热才有外泄之机。吴鞠通创制的化斑汤,不但含清气泄热、辛凉透邪的白虎汤,而且加元参、犀角以清营血,”吴鞠通所制银翘散去豆豉加细生地、丹皮、太青叶倍元参方用于“凉血培中病,故主以芳香透络,辛凉解肌,甘寒清热也”,也体现了透邪这一思想。 其他对温病初起邪郁表里,湿阻气机,而邪热不甚,症见头痛恶寒、身重疼痛、苔白不渴、脉弦细而濡、面色淡黄、胸闷不饥、午后身热, 《温病 条辨》认为此忌汗、下、润(滋阴)三法,指出:“汗之则神昏耳聋,甚则目暝不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解。故创三仁汤。方中以杏仁宣肺利气,气化则湿亦化;以蔻仁、厚朴、半夏芳香行气化湿;以薏仁、通草、滑石淡渗利湿;以气清质轻之竹叶透热于外。三仁汤用药芳香清轻,此可称之为芳化透邪法。对燥热上扰,清窍不利,引起耳鸣目赤、龈肿咽痛等症,吴氏主张以轻清宣透上焦气丹之燥热为法,立翘荷汤,方中用薄荷、连翘轻清宣透,黑栀皮、绿豆皮清热泻火,生甘草、桔梗宣肺清解,载药上行。故可称之为清燥透邪法,对温病热伤阴液,余邪留伏阴分,症见夜热早凉、热退无汗者,吴氏创青蒿鳖甲汤,养阴与凉营透邪并举,以避养阴则恋邪,壮火则助热,苦燥更伤阴之弊。吴氏释日: “鳖甲既能养阴,又能入络搜邪; 青蒿芳香透络从少阳领邪外出;细生地清阴络之热;丹皮泻血中伏火;知母佐鳖甲、青蒿而成搜剔之功焉。再此方有先入后出之妙,青蒿不能直入阴分,有鳖甲领之入也。鳖甲不能独出阳分,有青蒿领之出也故此可称之为养阴清透法。 在温病学中,透邪的含意已不仅仅局限于透发郁于卫表的温热病邪,而是一种因势利导使内郁之温热病邪由深出浅,由里向外透达的治疗方法。当然,在透的同时要注意顾护人体的正气,养阴护液。如里结阳明,亦须用下法,对湿邪为患者,当淡渗分利祛邪外出,不但要给邪以出路,而且方法要正确。透邪贯穿于卫气营血辨治的各个阶段。尽管前人有吴又可、叶天士等人的“战汗透邪”、“透风干热外”、 “入营犹可透热转气”等论述,但 吴鞠通在总结前人经验的基础上,根据自己大量临证实践著成的《温病条辨》,其中的透邪思想及其具体运用治法则更为完善,给后人治疗温热病以启迪。 |
|
|
