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你不可不知的早期类风湿关节炎自我筛查方法。 文｜王小冬 来源｜蜜蜂大夫 类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫疾病，可发生于任何年龄。流行病学调查显示，RA的全球发病率为0.5%-1%，中国大陆地区发病率为0.42%，即中国大陆总患病人群约500万。 目前RA的发病机制尚不明确，基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等。 1.越早治疗越好 鉴于RA可能出现的不良结局，国际风湿病学领域提出“治疗时间窗”概念。 RA治疗的最佳“窗口期”为起病后3个月内，在此阶段开始积极而规范的治疗，可使大多数RA患者的病情完全缓解，并且在临床症状、关节功能和影像学等方面带来显著益处。 2.早诊断、早治疗具有高社会效益 由于治疗延迟或不规范，我国RA患者在病程1-5年、5-10年、10-15年及>15年的致残率分别达到18.6%、43.5%、48.1%、61.3%，随着病程的延长，残疾及功能受限发生率升高。根据全国第2次残疾人口调查结果显示，因RA导致的残疾在男性和女性残疾人当中分别占第2位和第1位，仅次于心血管疾病导致的残疾。 若在早期联合改善病情抗风湿药物治疗RA，患者丧失工作能力、提前退休和病假情况都明显减少。更有研究显示，无论使用何种改善病情抗风湿药物，只要在疾病早期使用，临床效果都是显著的，并具有长期效益，从而降低自身、家庭及社会的经济负担。 3.测一测，早期RA自我筛查至关重要 表1.2016年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）定义，患RA高风险的关节疼痛特征 上述7条项目中，回答“是”的条目数量越多，则患RA风险越高。
▲ 掌指关节挤压试验 在RA尚未确诊阶段，很多患者具有关节疼痛但无明显滑膜炎，此阶段是确认进展为RA第一个机会段。相比延迟给予抗风湿改善病情药物治疗，早期给予抗风湿改善病情药物治疗可以减少关节侵蚀和改善炎症状态。因此，早期进行干预可以更加有效地减少RA持续的风险，減少关节破坏。 1. 测定急性期反应物 红细胞沉降率和C反应蛋白升高可以提示RA的炎症反应。 2.测定自身抗体 类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）对于诊断RA具有非常重要的意义，并且抗CCP抗体在早期RA中即可出现，对诊断RA具有很高的特异性。 小提示：类风湿因子阳性时不能简单下结论说“类风湿因子阳性=RA”，要想诊断RA需结合具体临床症状及其他相关检查综合判断，因为类风湿因子在其他风湿性疾病、感染性疾病，甚至正常人群均可见。 3. 完善影像学检查 在存在关节疼痛时，很多人第一时间想到给关节拍X片，然而病程小于半年的RA患者X片可能是正常的，仅仅随着疾病病情进展才可能出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位等，而此时已经错过RA早期诊断时机。 超声具有经济、便捷的特点，而且关节超声能清晰显示关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态。彩色多普勒血流显像（CDFI）和彩色多普勒能量图（CDE）能直接检测关节组织内的血流分布，提示滑膜炎症情况，并具有较高的敏感度。因此，关节超声对于早期诊断RA亦具有非常重要意义。 临床上，通常还会行关节磁共振检查，其可在早期发现滑膜增厚、骨髓水肿和轻微关节面侵蚀，不仅有助于早期诊断RA，还可预测未分化关节炎是否会向RA进展。 综合患者病情特点及相关检查，如果符合下列RA分类标准条件，则可明确诊断。 表2.美国风湿病学会（ACR）/EULAR 2009年RA分类标准 注：≥6分可明确RA诊断；关节受累：指关节肿胀和压痛；受累关节数：不包括远端指间关节、第1腕掌关节和第1跖趾关节。 更有誉为“中国标准”助早期RA的诊断。其对早期RA诊断的敏感性为84.4%，明显高于1987年ACR（58.0%），特异性为87.4%，较1987年ACR标准略有下降（93.6%）。 表3.早期类风湿关节炎分类标隹（中国标准） 注：具备3条或3条以上即可分类为早期RA RA ACR/EULAR分类标准需要症状持续时间至少6周，且研究表明，症状持续12周才能更好地定义疾病为持续性或慢性。然而，临床医生不应该受到这样的时间限制。研究表明，治疗应该根据滑膜炎的严重程度和持续性来决定，而不是等待达到诊断所需要的时间，以免患者错过最佳治疗时机。 如果符合上述两个标准中的任何一个，即推荐患者短期内至设立风湿免疫专科的正规医院就诊，以评估病情，并确定治疗方案。 参考文献： [1]中华医学会风湿病学分会.2018 中国类风湿关节炎诊疗指南[J].中华内科杂志.2018,57(4):342-251. [2]万萍,钟兵,邹庆华,等.类风湿关节炎早期诊断指标的筛选及鉴定[J].第三军医大学学报,2012,34(15):156401567. [3]曾小峰,朱松林,谭爱春,等.中国类风湿关节炎疾病负担和生存质量研究的系统评价[J].中国循证医学杂志,2013,13(3):300-307. [4]李茹.类风湿关节炎早期诊断的分类标准走向国际[J].中国医学信息导报,2014,29(23):15. [5]Van Steenbergen HW,Aletaha D,Beaart-van de Voorde LJ,et al.EULAR definition of arthralgia suspicious for progression to rheumatoid arthritis.Ann Rheum Dis.2017,76(3):491-496. |
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