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目前，对于局限性前列腺癌，根治性前列腺切除术仍是标准的治疗方案。随着机器人辅助技术的发展，前列腺癌的外科治疗也发生了很大的变化。世界各国对机器人辅助手术的开展程度和开展水平不一，这些都跟手术费用，医疗保险覆盖，政府对医疗项目的批准以及患者的偏好有关。 现在有很多的研究评价机器人辅助手术的安全性，在围手术期临床事件，患者功能恢复，以及肿瘤学结果方面，与传统的开放性的前列腺切除术进行对比。一般认为，接受机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）的患者失血较少，住院时间也较短。在某些研究中，还显示接受RARP的患者膀胱颈挛缩/吻合口狭窄的发生率和术中不良事件都较低。在机器人辅助前列腺切除手术对患者功能结果的影响方面的证据还有矛盾，在肿瘤结果方面还没有可靠的数据。下面跟着小编来看下机器人辅助和开放性根治性前列腺切除术的比较研究。 首先在瑞典进行的LAPPRO研究，纳入了2545名前列腺癌的患者，或接受RARP，或接受开放性前列腺癌切除术（ORP）进行治疗。手术在瑞典14个医疗机构进行，由50名具有三年以上手术经验，完成超过100例RARP或ORP的外科医生进行。手术方式由患者的居住地决定。研究的主要结果为勃起功能障碍的恢复，阳性手术切缘（PSMs）和术后3，12和24个月PSA的复发率。 在该研究中，最终有1792名患者进行了RARP，753名患者进行了ORP治疗。两组患者在各种危险因素方面无显著差异。在勃起功能障碍的恢复方面，在24个月的时间内，RARP患者优于ORP患者，两组区别早在3个月时即可发现。但值得注意的是，两组的勃起功能障碍在24个月的恢复率基本不超过一半，RARP组51%，ORP组39%。在pT2患者中，RARP组的PSM的发生率略高，但是并未发生更高的PSA复发率。在pT3/4患者中，ORP的PSM发生率比RARP高15%，而且有更高的2年PSA复发率（21.5% vs 13.5%）。校正了pT分期，术后Gleason评分以及PSA之后，在pT3/4患者中，ORP组较RARP组发生PSA复发的相对风险为1.66。 在唯一的一个比较RARP和ORP的随机对照临床试验中，早期的12周结果显示，两组在6周和12周的尿失禁和勃起功能障碍发生率方面均无显著差异，PSM发生率也无显著差异。但是这个研究纳入的样本量较小（n=308），仅在一个医疗机构进行，仅有两名外科医生参与，结果可能缺乏普遍性。该研究24个月的随访结果还未呈现（研究进行中）。 在随机对照临床试验之外，有很多基于人群的分析和回顾性研究。有一个在美国麻省总医院和梅奥诊所进行的研究，共有1686名患者进行了RARP，ORP或内窥镜RP（LRP）。但是这个研究中没有进行随机分组，所以，对手术技术的选择有明显的选择偏倚——进行ORP的患者有更多的晚期的诊断（pT3/4）以及更高的分级（Gleason评分>6），而且更有可能接受辅助放疗或雄激素剥夺疗法。虽然两组患者有这些区别，手术方式与泌尿系统或性功能结果无关。术前性功能是术后性功能的重要预测因素。这是回顾性研究存在的普遍问题和局限性。 2012年的时候一个meta分析系列发表。作者分析了51篇文章，9篇比较了RARP和ORP在排尿功能正常率方面的发生率，发现在12个月时，两组的排尿功能正常率达到91%，RARP组优于ORP组（OR=1.53，p=0.03）。在性功能方面，在15个病例系列中有6个比较了RARP和ORP，勃起功能正常率在12个月和24个月为54-90%以及63-94%，RARP组显著优于ORP组，12个月OR为2.84（p=0.002），24个月仍有这个趋势，表现为OR为1.89（p=0.21）。但是值得注意的是，这个分析依赖于病例系列，都在有经验的医疗中心进行，也是RARP早期开展的时候进行的研究。因为研究质量的差异，meta分析的结果应当谨慎解释。但是它们确实支持了排尿功能和性功能在RARP患者中恢复得更快，虽然在长期的恢复方面，两组患者没有区别。 在肿瘤学结果方面，因为随访时间的限制，无法得出肯定的结论。此外，在位置和PSM的程度方面缺乏必要的细节，即使是长时间的随访，肿瘤学结果的可靠性也值得推敲。到目前为止，认为患者有更晚期的pT3/4疾病在进行ORP时PSM发生率更高，也导致更高的PSA 2年复发率 （21.5% vs 13.5%），但是对接下来的治疗，例如放疗，雄激素剥夺疗法，以及肿瘤特异性存活方面，还是不清楚的。值得注意的是，笔者并没有报道在两组里淋巴结阳性的发生率以及淋巴结切除率，所以不确定PSA复发是由于PSA和局部复发导致的，还是远端疾病导致的，所以，在肿瘤学结果方面对于RARP和ORP的比较还没有肯定的结论。 以前有过RARP肿瘤学益处的meta分析，纳入了79篇研究文献，发现对所有的RARP患者，PSM的发生率为15%，在局限性疾病中这一比例进一步降低至9%。比较RARP和ORP显示总的PSM发生率，局限性<=pT2疾病中的PSM发生率，以及无BCR存活，在两组中都类似。像前文所提及，这些数据都是在手术量较大的医疗中心采集，由有经验的医生完成的，所以在结果的普遍意义方面差一些。 综上所述，虽然有随机对照临床试验，在RARP和ORP之间的争议可能不会有一个明确的答案。由于观察性研究的偏倚，医生的技术的差异，可能会限制研究结果的普遍意义。 参考文献 Chandrasekar T et al. Robotic-assisted vs.open radical prostatectomy: an update to the never-ending debate. Transl AndrolUrol. 2018 Mar;7(Suppl 1): S120-S123. doi: 10.21037/tau.2017.12.20.
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