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跖腱膜是足底的深筋膜，呈三角形，后端狭窄，厚约2mm。其主体起自跟骨结节内侧突前方向远端行至各足趾的近节趾骨，向前逐渐增宽、变薄。先附着于每个足趾的近侧趾节的脂肪垫上，然后附着于骨膜上。跖筋膜深面有趾短屈肌附着其上。由纵行的纤维组成，可保护足底的肌肉、肌腱、血管、神经和关节，并提供足底某些内在肌的附着点，同时帮助维持足纵弓。  跖筋膜为足部提供支撑，在步态周期中的支撑相，当趾骨背伸时，由于绞盘机制使得跖筋膜拉紧，使得足弓抬高，同时使后足内翻，并引起腿部外旋。 跖筋膜炎是源于跖筋膜起点处骨膜炎，是成人足跟痛的最常见原因。发病机制可能是由于退变导致跖筋膜在跟骨起点外部分撕裂，继而发生腱病样反应。组织学检查结果主要为跖筋膜纤维慢性退行性改变。男女发病比例约为1：2，好发于40-60岁人群，其中肥胖者更易发病。其发病率与足部类型无关。  临床表现 跖筋膜炎通常发病隐匿,与摔倒或扭伤等足部外伤无关。患者常诉局部疼痛,跟骨结节内侧部分及其沿跖筋膜向远端1-2cm有明显压痛。疼痛通常于休息后站起时明显,尤其在晨起时疼痛最为严重。这是由于足部在休息时处于跖屈位,此时跖筋膜张力较低,而休息后行走的最初几步,对于跖筋膜的突然牵拉导致疼痛发生。长时间站立或行走同样可以增加疼痛。 一般情况下,静坐休息时症状可以得到缓解检查体格检查查体示跟骨结节内侧部分及其沿跖筋膜向远端1-2cm有压痛。通常检查此处压痛时需要检查者用较大的力,用以重现患者在负重位时的症状。患者可有跟踺挛缩现象。足趾被动的背伸(绞盘机制)同样可以增加疼痛。 辅助检查 如果患者病史及体征完全符合跖筋膜炎的诊断,那么并不需要在首次就诊就进行X线摄片检查。当患者需接受局部封闭之前或经非手术治疗6-8周症状持续存在时,则需拍摄负重位足侧位X线片。如果患者合并系统性疾病或休息时疼痛不缓解,同样应拍摄负重位足侧位X线片在检直中,50%患者可发现在跖筋膜浅面的趾短屈肌起点处有骨刺(肌腱末端骨熬)生成。但是此处骨刺并非疼痛来源,在无跖筋膜炎症状的同年龄人群中20%X线摄片发现有跟骨骨刺。 骨扫描可见跟骨结节处摄取增加，但并非诊断必须。MRI通常示跖筋膜起始处增厚及跟骨结节水肿，但同样并非诊断必须。  鉴别诊断： 急性外伤跖筋膜撕裂(跖筋膜近端皮下血肿,压痛,肿胀) Baxter神经卡压(足底外侧神经的第一分支,支配小趾展肌)(疼痛位置位于典型跖筋膜炎疼痛位点之上1cm处,且通常与活动无关)(在病程较长的病例中,可发现小趾展肌肌力下降)(可与跖筋膜炎同时存在,此症通常需要手术治疗) 跟骨应力性骨折(罕见,体格检查示跟骨内外侧压痛) 跟骨肿瘤(罕见,休息时疼痛不缓解,夜间痛) 足底脂肪垫萎缩/挫伤(查体跟骨结节异常突出,有压痛) 坐骨神经痛(主要表现为根性症状) 血清反应阴性的脊柱关节病(典型症状包括双侧跖筋膜止点肌腱炎,其他部位肌腱骨止点炎症,关节疼痛) 跗管综合征(以足底麻木及感觉异常为主要症状) 疾病的不良后果 患者发展为慢性足跟痛,严重影响生活质量。同时足跟疼痛导致步态改变,可能继发前足疾病,膝关节疾病,髋关节疾病及腰背部疾病。 治疗： 超过95%的患者非手术治疗满意。须告知患者症状缓解需要治疗6-12个月的时间。散步及慢跑爱好者可能需要考虑更换运动方式，例如健身脚踏车。 初始治疗包括使用成品矫形支具，例如硅胶，橡胶或毛毡材质的足跟垫，同时进行跖筋膜拉伸的家庭锻炼计划。建议穿减震功能好的鞋。有些学者认为如果患者晨起疼痛明显加重，那么应将夜用支局加入初始治疗方案。夜用支具将足部固定在轻度背伸的状态，这样可以使得在睡眠过程中，跟腱与跖筋膜均处于拉伸状态。但是，患者对于使用支具的依从性很差。 减轻足跟部疼痛处炎症反应的治疗方法包括冷热交替、冰敷、非甾体消炎类药物，或减震功能强的鞋底。  如果经过非手术治疗后,症状不能缓解,则可行局部激素注射。同时需要制定规范的康复计划帮助患者进行后续的跖筋膜拉伸锻炼。由于局部注射的操作可能造成跖筋膜损伤,故应避免重复多次激素注射治疗。冲击波治疗及局部肉毒素A注射治疗均有报道可达满意疗效如果症状持续存在,应考虑使用定制矫形支具。手术治疗的方式为跖筋膜部分松解术,仅在非手术治疗6个月失败后可考虑使用。 康复指南 早期康复旨在控制疼痛以及增加踝关节活动度。跟腱牵拉是家庭锻炼计划中的重要部分。使用夜用支具或限制患足负重同样有良好效果。如果上述方案不能使症状改善,则需要采用更为正式的康复方案。专业康复方案的制定过程需要包括步态周期中足部及踝关节的力学评估。如存在足内翻,则使用足部矫形器将得到良好的治疗效果。跖筋膜炎的物理治疗包括持续的跖筋膜牵拉以及疼痛舒缓疗法。 治疗的不良后果 服用非甾体类淌炎药物可引起胃肠道,肾脏及肝脏并发症。2015年,美国FDA再次强调:非甾体类消炎药有诱发心脏疾病和中风的可能,并指出,即便在开始使用一种非甾体淌炎药的数周内也可发生。不适当的激素注射可能导致足底脂肪垫的损伤或坏死。手术治疗后症状可能不改善,同时可能导致跖筋膜的完全损伤,若跖筋膜松解过度,则可能导致足部外侧负重增加而引起疼痛。 跖筋膜松解术需在6个月-12个月积极的非手术治疗失败后考虑采用。对于常规非手术治疗效果不佳的患者，可以尝试选择使用局部放射治疗或冲击波治疗。 家庭锻炼方案 在锻炼过程中对疼痛区域湿性或干性热敷 为避免局部炎症反应，应在锻炼后采用袋装的碎冰或冰冻青豆对足跟部进行冰敷20min 如出现疼痛，则不应继续锻炼。若因疼痛或足部僵硬无法完成锻炼或经过3-4周锻炼后症状无好转，应及时就医。     根据X线上跟骨形态，触摸跟骨内侧，直至跟骨边缘开始向上弯曲处，此为进针点。入针深度接近整个枕头长度，距离足底约2cm。药物应该在跖筋膜深面，位于跖筋膜和跟骨之间，千万不能把药物注射到足跟的皮下层。因为这些药物会引起脂肪垫萎缩或造成皮肤色素沉着。在类固醇起效以前，患者可能会有1-2天感觉病变部位比术前更加疼痛。术后局部给予冷敷可以减轻局部不适。术后限制患肢负重1-2天。 |
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