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星期日 2019年4月21日 不忘初心，砥砺前行！ 致医生同行： 欢迎订购《指南解读》会员 致通情达理的癌症家庭： A.单次咨询：300元，请加微信：30842121 B.肿瘤管家，全程指导；患者抗癌，家人防癌。 注：经济困难者酌情减免！ 胃癌临床实践指南
放射治疗原则（GAST-G） GAST-G,1/5 通用指导原则、模拟定位和治疗计划 英文版 中文版 通用指导原则 ●治疗建议应由一个包含肿瘤外科、肿瘤放射科、肿瘤内科、放射科、消化内科和病理科医生在内的多学科团队经过联合会诊和/或讨论后制定。 ●多学科团队应阅读CT扫描、EUS、内镜检查报告、和PET或PET/CT扫描（如有）检查的结果。这样可以在模拟定位之前对治疗靶区和放射野边界的确定达成共识。 ●应使用所有可获取的治疗前诊断性检查的信息来确定靶区。 ●一般来说，Siewert Ⅰ型和Ⅱ型肿瘤的放射治疗应遵循食管和食管胃结合部癌（EJG）指南。Siewert Ⅲ型肿瘤的放射治疗则根据不同的临床状况，可能适合遵循食管癌和食管胃结合部癌（EJG）指南或胃癌指南。这些建议可能根据大体肿瘤的位置做出修改。 ●可酌情使用影像引导来加强临床靶区的定位。 模拟定位和治疗计划 ●应采用CT模拟定位和适形治疗计划。可能采用调强放疗（IMRT）用于一些需要减少存在风险的器官（如心、肺、肝、肾、小肠）的受量而三维技术不能达到这一要求的部位。 ●应告知患者在模拟定位和治疗前3小时不要饱食。酌情根据临床所需，采取使用静脉或/和口服造影剂的CT模拟定位来帮助确定靶区的位置。 ●强烈建议使用固定装置来保证每天摆位的可重复性。 ●仰卧位是放疗开始时的理想治疗体位，更具稳定性和可重复性。 ●可适当采用四维CT计划或其它运动管理用于一些器官可能随呼吸大幅度活动的部位的放疗。 ●当设计IMRT计划时，需要仔细确定和包绕靶区。应当把不同的胃充盈和呼吸运动等变化不定的因素考虑在内。 GAST-G,2/5 靶区 英文版 中文版 靶区（一般指南） ●术前1 ►应使用治疗前的诊断性检查（EUS、EGD、PET和CT扫描）来识别肿瘤和相关的淋巴结组。2,3特定淋巴结区的淋巴结转移相对风险取决于原发肿瘤的部位和包括肿瘤浸润胃壁的范围和深度在内的其它因素。覆盖的淋巴结区放疗野可能根据临床情况和毒性风险作调整。 ●术后4 ►应使用治疗前的诊断性检查（EUS、EGD、PET和CT扫描）和术中放置银夹来识别肿瘤/胃床、吻合口或残端以及相关淋巴结组。2,3 ►残胃的治疗应权衡正常组织可能发生并发症和残胃可能出现局部复发的风险。特定淋巴结区的淋巴结转移相对风险取决于原发肿瘤的部位和包括肿瘤浸润胃壁的范围和深度在内的其它因素。5 ►覆盖的淋巴结区放疗野可能根据临床情况和毒性风险作调整。 近三分之一/胃底/贲门/食管胃结合部原发 ●近端胃或食管胃结合部（EGJ）的病变，照射野应该包括远端食管3～5cm和高危淋巴结区。高危淋巴结区包括：胃周、腹腔、胃左动脉、脾动脉、脾门、肝动脉和肝门淋巴结。 中三分之一/胃体癌 ●高危淋巴结区包括：胃周、腹腔、胃左动脉、脾动脉、脾门、肝动脉、肝门、幽门上、幽门下和胰十二指肠淋巴结。 远三分之一/胃窦/幽门原发 ●如果肉眼可见的肿瘤侵犯到胃十二指肠结合部，放射野应包括十二指肠端3～5cm。高危淋巴结区包括：胃周、腹腔、胃左动脉、腹腔、肝动脉、肝门、幽门上、幽门下和胰十二指肠淋巴结。 GAST-G,3/5 正常组织耐受剂量限制；放疗剂量 英文版 中文版 正常组织耐受剂量限制 ●治疗计划必须减少对存在风险的器官的不必要照射剂量。 ●已认识到：这些指南中的放疗剂量可根据临床情况适当增加。 放疗剂量 ● 45～50.4 Gy（1.8 Gy/d） ►在一些手术切缘阳性的选择性病例，可采用更高的剂量对该区域进行推量照射。 脚注： a.在接受同步放化疗的胃癌/食管胃结合部癌患者中，强烈推荐考虑将肺的剂量体积直方图（DVH）参数作为肺部并发症的预测指标（虽然尚没有达成作为理想标准的共识）。需尽一切努力使肺的受照体积和剂量降到最低。负责治疗的医师需意识到DVH的降低并不是评判放射性肺损伤的唯一危险因素。将DVH参数作为胃癌/食管胃结合部癌患者发生放射性肺损伤的预测指标，是目前NCCN成员机构以及其它机构正在热门研究的一个领域。 GAST-G,4/5 支持治疗 英文版 中文版 支持治疗 ●应避免因可处理的急性毒性反应而导致治疗中断或剂量减少。对患者进行密切监测和辅予积极的支持治疗要优于中断治疗。 ●在放疗期间，应至少每周查看一次患者的状况，注意其生命体征、体重和血细胞计数。 ●应预防性止吐，按需给予抗酸药和止泻药。 ●如果估计摄入的热量<1,500 kcal/d，应考虑口服和/或肠内高营养。当有指征时，可行空肠造瘘管饲（J管）或放置鼻胃管来保证充足的热量摄入。术中可放置空肠营养管（J管）用于术后行营养支持。 ●在放化疗期间以及早期恢复时，可能需要行充分的肠内和/或静脉补液。 GAST-G,5/5 参考文献 监测原则（GAST-H） GAST-H，1/2 英文版 中文版 ●胃癌根治性手术切除（R0）后的监测策略仍然存在争议，只有很少的前瞻性数据可用于创建循证的随访流程来平衡该组患者的获益与风险（包括费用）。 ●GAST-6提供的针对特定分期的监测指南是基于当前可获取的回顾性分析文献1-10和专家共识。 ●尽管大部分胃癌的复发（70％-80％）发生在局部治疗完成后2年内，并且几乎所有胃癌(～90%) 在局部治疗完成后5年内复发，但重要的是要注意认识到——在完成以治愈为目标的治疗后5年以上仍然偶尔可能发生复发。因此，在5年后可能应根据风险因素和合并症考虑进行进一步的随访。 ●早期胃癌随访的差异反映了存在复发和总生存的异质性可能。1-10虽然获得R0切除的胃原位癌的预后与非癌症组近似，但T1aN0和T1b的胃癌没有这样良好的预后。因此，随访建议因肿瘤浸润的深度和治疗方式不同而存在差异。 GAST-H，2/2 参考文献 生存原则（GAST-I） GAST-I,1/3 英文版
中文版 监测：（见 GAST-7） ●监测的实施应结合良好的日常医疗保健，包括日常健康维护、预防保健和癌症筛查。 ●常规进行胃癌特异性监测（例如：放射影像学检查、内镜评估、肿瘤标记物）的持续时间不推荐在5年以上。 管理疾病或治疗的远期后遗症：(关于常见的生存问题，请参阅NCCN生存指南） ●胃癌生存者的一般问题： ►体重减轻： ◊在胃切除术后定期监测体重，确保体重稳定 ◊鼓励更频繁的进食和避免在进餐时摄入液体 ◊考虑转介给营养师或营养部门进行个体化辅导 ◊评估和解决引起体重减轻的医疗和/或心理社会的因素 ►腹泻：考虑使用止泻药、大便成形剂和控制饮食 ►化疗引起的神经病变： ◊ 对于单纯的疼痛性神经病变，考虑使用度洛西汀（对于麻木或刺痛无效） ◊见NCCN生存指南（SPAIN-3）和NCCN 成人癌痛指南（PAIN 3-5和PAIN-H） ►疲劳： ◊鼓励根据能耐受的程度参加体力活动和采取节能措施 ◊评估和解决引起疲劳的医疗和/或社会心理因素 ◊见NCCN生存指南（SFAT-1）和NCCN癌症相关疲劳指南 ►骨健康： ◊根据已制定的国家指南定期筛查和处理低骨密度 ◊考虑检测维生素D和根据临床指征进行替代治疗 GAST-I,2/3 英文版
中文版 ●胃次全切除术后生存者的问题： ►消化不良： ◊避免增加产酸的食物（例如：柑橘汁、番茄沙司、辛辣食物）或增加胃食管下括约肌张力的食物（即咖啡因、薄荷、巧克力）。 ◊考虑使用质子泵抑制剂 ►维生素 B12 缺乏：（仅存在于远端胃切除术后的患者） ◊监测全血细胞计数和 B12 水平，每3个月一次，持续3年；然后每6个月一次，直至5年；再往后每年一次 ◊根据临床指征补充 B12 ►铁缺乏：（仅存在于远端胃切除术后的患者） ◊监测全血细胞计数和铁水平，至少每年一次 ◊根据临床指征补充铁剂。 ●全胃切除术后的问题： ►餐后饱胀或进食障碍： ◊鼓励少量多餐 ◊避免在用餐时摄入液体 ►倾倒综合征： ◊早期： –发生在餐后30分钟内 –与心悸、腹泻、恶心和痉挛相关 ◊迟发 –餐后2-3小时发生 –与头晕、饥饿、冷汗、头昏有关 ◊鼓励每天定时多餐饮食 ◊高蛋白质和高纤维，低简单碳水化合物或浓缩糖饮食 ◊避免在用餐时饮水 ►维生素B12缺乏： ◊监测全血细胞计数和 B12 水平，每3个月一次，持续3年；然后每6个月一次，直至5年；再往后每年一次 ◊根据临床指征补充 B12 ►铁缺乏： ◊监测全血细胞计数和铁水平，至少每年一次 ◊根据临床指征补充铁剂；如果可能，避免使用缓释或肠溶制剂 ►小肠细菌过度生长（盲袢） ◊考虑使用抗生素治疗 （首选利福昔明 550 mg TID×7-10 天） ◊高蛋白和低碳水化合物饮食 GAST-I,3/3 英文版
中文版 关于健康行为的辅导（见NCCN生存指南[HL-1]） ●终生保持一个健康的体重 ●采取参与体力活动的生活方式，避免不活动。目标：一周中大部分的日子至少进行30分钟中等强度的活动。基于治疗后遗症（例如：神经病变）调整体力活动建议。 ●重视植物来源的健康饮食，基于治疗后遗症（例如：倾倒综合征、肠功能障碍）按需调整。 ●限制饮酒 ●酌情建议戒烟。参见NCCN戒烟指南。 ●应根据指征，按照初级保健医生的治疗或与其联合进行其它预防保健和免疫接种。 癌症筛查建议（对于平均风险的生存者） ●乳腺癌：参见NCCN乳腺癌筛查和诊断指南 ●结直肠癌：参见NCCN结直肠癌筛查指南 ●前列腺癌：参见NCCN前列腺癌早期检测指南 ●肺癌：参见NCCN肺癌筛查指南 生存照护计划和治疗的协调（见NCCN生存指南[SURV-1至SURV-B]） ●鼓励在终生与初级保健医生保持治疗关系。肿瘤科医生和初级保健医生应定义自己在生存照护中的角色并将信息传达给患者。 ●建议提供生存照护计划，包括： ►治疗总结，包括接受的所有手术、放疗和化疗； ►描述急性毒性、治疗的长期影响以及治疗可能出现的迟发后遗症、预期出现和/或消退的时间 ●监测建议 ●健康行为建议；和 ●描述肿瘤科医生和初级保健医生的角色以及酌情转诊治疗的时机。 姑息治疗和最佳支持治疗原则a （GAST-J） GAST-J，1/3 英文版
中文版 最佳支持治疗的目标是预防和减轻患者的病痛，并使患者及他们的家人尽可能获得最佳的生活质量，无论肿瘤处于哪一期或是否需要接受其它治疗。对于胃癌患者来说，采取能减轻主要症状的干预措施将可能延长其生存期，尤其当采取多学科会诊讨论、多种治疗手段相结合时更是如此。因此，胃癌患者的姑息治疗鼓励采取多学科会诊讨论、多种治疗手段相结合的模式。 出血 ●急性出血是胃癌患者常见的症状，可能是肿瘤直接出血或治疗引起的出血。出现急性严重出血（呕血或黑便）的患者应立刻进行内镜检查评估。1 ►内镜治疗 ◊内镜治疗在控制胃癌患者出血的效果方面尚没有得到很好的研究。2有限的数据表明内镜治疗出血初始可能有效，但再出血的几率很高。3 ◊广泛可及的治疗选择包括注射疗法、机械疗法（如内镜钳夹止血）、烧灼疗法（如氩等离子体凝固）或上述疗法相结合。 ►介入放疗 ◊在内镜治疗无效或急性出血的情况下，血管造影栓塞术可能有效。 ►已有多个小宗病例报道显示体外放疗可有效治疗急性和慢性消化道出血。4,5 ●胃癌的慢性失血 ►虽然可以使用质子泵抑制剂来降低胃癌出血的风险，但没有明确的数据支持在这种情况下使用质子泵抑制剂。 ►外放疗可能可以用于治疗胃癌导致的慢性失血。4,5 脚注： a.见NCCN姑息治疗指南。 GAST-J，2/3 英文版
中文版 梗阻 对于合并恶性胃梗阻的患者，姑息治疗的主要目的是减少恶心和呕吐并且在可能的情况下，允许恢复口服进食。 ●减轻或绕过梗阻 ►内镜 ◊放置肠内支架缓解出口梗阻6，或放置食管支架缓解EGJ/胃贲门梗阻 （见NCCN食管和食管胃结合部癌指南） ►手术 ◊胃空肠吻合术6 ◊对于一些选择性患者行胃切除术7 ►体外放射治疗 ►化疗b ●当梗阻无法减轻或绕过时，治疗的主要目标是通过行胃造口术以减轻梗阻的症状（不适合进行内镜腔内扩张或扩张无效）。8 ►如果肿瘤位置许可，经皮、内镜、手术或介入放射学放置胃造瘘管行胃肠减压。 ►如果存在腹水，应先引流腹水再放置胃造瘘管以减少感染相关并发症的风险。 ●对于伴EGJ/胃贲门梗阻、不能进食的患者，可经胃造瘘管进食；对于伴中部或远端胃梗阻、不能进食的患者，如果肿瘤位置许可，可放置空肠营养管。 疼痛 ●体外放射治疗 ●化疗b ●如果患者存在肿瘤相关疼痛，那么应该对疼痛进行评估并遵循NCCN成人癌痛指南进行治疗。 恶心/呕吐 ●如果患者存在恶心或呕吐，应遵循NCCN止吐指南进行治疗。 ●恶心和呕吐可能与消化道梗阻有关，因此应进行内镜或透视检查评估以确定是否存在梗阻。 脚注： a.见NCCN姑息治疗指南。 b.见全身治疗原则（GAST-F）。 GAST-J，3/3 参考文献
分期（ST） ST-1 英文版
中文版
ST-2 英文版
中文版
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