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各论/第四章，清热剂/清脏腑热/导赤散（清心养阴，利水通淋）
下面我们要重点讨论方剂。
导赤散
（导赤散《小儿药证直诀》
【组成】 生地黄 木通 生甘草稍各等分
【用法】 上药为末，每服三钱（10克），水一盏，入竹叶同煎至五分，食后温服（现代用法，作汤剂，水煎服，用量按原方比例酌情增减）。
【功用】 清心养阴，利水通淋。
【主治】 心经热盛。心胸烦热，口渴面赤，意欲饮冷，以及口舌生疮。
或心热移于小肠，症见小溲赤涩刺痛。
笔记者摘自《方剂学》）
导赤散这是个一类方，这个方出在《小儿药证直诀》，《小儿药证直诀》这部书，有不少好方子，说是儿科的第一本专科方书，但有很多方内科也常用。
导赤散这个方它是治疗心经有热的，实际上它
* 原书开始用于就是心经有热，
* 心火移热于小肠，造成下焦的一些证候，这是在后世运用当中的一个发展。
从它原书里面主要强调导赤，导赤是清心，是心热从小便排除，它是这样一个思路，后世象小便赤涩热痛这些，是后世运用上一个发展，所以对导赤散的主治，就成为了两条。
主治，
* 一个心经自身有热，心经有热脏腑自身产生一种结热，也可以外邪内传以后成里热证，有侧重反应在心经的热盛，
@ 心胸烦热，
@ 口渴面赤、
@ 喝冷水，那这都是内热的表现。
@ 口舌生疮，是属于心火上炎，
所以第一个主治是心经有热，引起心火循经上炎，循经络舌本，造成生疮。
@ 舌红、
@ 脉数，
这个证候是属于自身心经有热，化火循经上炎的表现。
* 第二方面，心和小肠相表里，它经脉是相互络属的，心经有热可以影响到小肠，心热循经下移小肠，影响了小肠的秘别清浊作用，这样，
@ 小便可以赤涩刺痛，
下焦产生淋证这个特点，小便问题甚至于影响到心经，还可以小便浑浊，有的说浑赤，古代医书里面谈到象导赤散证，也有谈到，
@ 小便浑赤，浑浊，兼有短赤，这个特点。
所以从它的主证来讲，
本源是心经有热，不管他化火上炎，还是循经下移，本原是心经有热，那心经有热就会后一定的伤阴。
在治疗方面，
清心热、利水、养阴三法结合。
有的参考书上是谈到清心利水，清心利水在这个方里是个很重要的方面，但是这种内热产生，脏腑之热会伤阴，所以他口渴、喝水，有伤阴的特点。所以从钱乙（《小儿药证直诀》的作者）来说，用于小儿他很注重正气，注重阴的损伤，当然这个方本身火热不重，阴伤也不重，但是方子考虑到清热养阴结合，清热和利水结合，有这种配伍的特点。
对君药来讲，历来有两种分析方法，从近几版教材，都是以
* 生地、木通联合作君。
生地、木通联合作君，从这个看，也是清热的利水养阴结合，
@ 生地能够归心经，能够清心凉血，在这里说要清心热，同时有养阴作用，心热伤阴，它也可以补充阴液。
@ 木通可以入心经、入小肠经，也能清热利水，引心经之热从小便排出。
所以多数的认为是生地、木通联合为君。
# 也有一部分医家提到，生地为君，木通就为臣了。但是倾向性意见是生地、木通联合作君，体现清心、利水、养阴兼顾，这样一个结构。
* 竹叶，也能清心除烦，也能利水。
所以这个方整个来讲，利水是它很重要一个治法。
用甘草是用
* 生甘草稍，生甘草能清热，生甘草稍擅长于止痛，针对了小便赤涩赤痛这个特点。
证候特点，
象《医宗金鉴》上就讲，这个方的证候特点是“水虚火不实”水虚就是说，阴有一定损伤，心经热也并不是很重，这个特点概括得很不错。
钱已的这个方，它针对小儿，小儿脏腑娇嫩，易寒易热，病变，变化较快，所以内热，心经热形成很容易伤阴，所以它清心经热利水同时，很注意要养阴，所以利用生地了。
火不实是指心火不管上炎，不管下移，热不是太重，所以清热力量也是比较缓和，所以作为小儿易寒易热，产生一点这种的心经内热，这个证候并不重，所以叫它水虚火不实，是历来对这个证候特点的一个归纳。
整个方配伍的一个特点，
它养阴不会敛邪，利水不伤阴，泻火不伐胃，意思就是说，清热药寒凉容易伤脾胃，有甘草相配还能保护脾胃了。也就是说祛邪清热的同时，顾护正气，顾护阴液，保护胃气，这个意思。所以他很多方子照顾小儿体质特点来的。
* 如果说心经热很盛，当然这个方子不够了，后世有产生个清心导赤散。清心导赤散临床常用，加黄连。
在运用方面，清心经热利水。
辩证要点，
* 心胸烦热、
* 口渴，
* 口舌生疮、
* 小便赤涩，
包括了心上炎、心经热循经下移，两个方面都概括了。
后世运用当中这个方，本身《小儿药证直诀》里，它也可以用于
* 小儿夜啼，睡觉睡不实，那心经有热影响心神，小儿晚上夜啼，晚上哭闹，其实这个不能忽视了。
我们这里列了一些随证加减的方法，也是围绕着心经有热，或者循经下移小肠，甚至于灼伤血络这方面展开的，真正临床灵活运用，考虑面还可以宽一点。
刚才这些主治里没有涉及到心神问题，我们只提到小儿夜啼，而且不止一本书提出来导赤散有这个作用，那小儿这个心神被热扰以后心神不安，那在临床上，我们又给用导赤散开辟了个新的治疗的证候。
用导赤散治疗遗尿，在这里介绍一下思路。
我们中医很多辩证它都不是单打一的，遗尿大多数考虑肾气不固，这方面考虑多。通过一个病例的分析、讨论，后来大胆的用清心导赤散来治疗，即导赤散加黄连。
清心导赤散也是心肾同治，既固肾又清心来治疗（遗尿），那这个效果很好。
后来那个医院还作为一个课题来观察，观察疗效不错。当然它有一定的指标，这类小儿遗尿要有一定指标，要心经热，心神被扰，有这个特点，而在现在人们生活条件改变情况下，小孩子这类证型非常多。
病例：
开始我们遇到过一个小孩十四岁了，一个初中学生，父母也是干部，家里大人在县里当干部了，小孩在地区的重点中学读书，住校。
我正好带学生到那里去实习，经人介绍家长带孩子来看病，孩子身材挺高，一个女孩，她说遗尿。
从病程来讲，六岁的时候一次重感冒，以后开始，六岁时还遗尿不是很明显，六岁以后开始明显，以后延续八年，当然后来进中学住校，一天晚上少则一次多则两次，遗尿住在宿舍里那就很麻烦，很不方便，到处求医，所以来的时候呢，这几年来治的病历包括处方，她家长很细心，都整理出来一大堆。
当时抄方子的是当地医生，我就说你们把它分一下，一般看病必须要看前头人用的药，前头的治疗过程。
我们经常有的时候不注意看病历，自己从头问一下，不看她的病史和结合前面治疗的过程。
当时我跟彭教授当助手呢，彭老师跟我说过，他经常说看看那方，他说不但要医病人，还要医医生，给我印象很深。
一分这些方不外乎两类，
* 一类方补肾，补肾温肾，
* 一类方补肾基础上收涩，
那类似的以地黄丸为基础，包括肾气丸，包括这个也在吃，桑螵蛸散这类的那更是，桑螵蛸那方里，很多方都有，都在吃。
所以如果按照从补肾固肾的角度来治的话，当时考虑首先药开这类方，缩泉丸、桑螵蛸散这类是常规用的比较多的了。
如果开，别人开了那一大摞方象书一样，那几年开的。你还走这个路肯定是此路不通，我喜欢遇到这种难证不要急，在房子里走来走去，约她来看，还有医院一些医生也在这，我说这个倒怪了，要考虑考虑了。
所以就仔细的问，问诊，
* 首先判断她肾虚不虚，长期遗尿会影响到肾虚，但是家里一个独生子女，而且脸色很红润，身材也不矮，也挺高的，按照象十三四岁小孩身材算高的，很爱运动，在校队还打篮球，所以你说这肾虚到哪儿去呢？
* 那就问她晚上遗尿，睡觉这个具体情况，摸脉也挺有力，舌边尖微微偏点红。
当然有的时候灵感来了，我当时突然问她，
你是不是晚上睡觉每次遗尿都有梦，这个很重要，
@ 有些小孩遗尿有的有梦，
@ 有的没有梦，
做梦想上厕所到处找不到，找个没人的角落一解，一解哦，还在床上。
* 而且她有这种平时比较好动，脉偏数有力的，也就是说正气比较旺盛。
这类小孩也挺聪明，挺爱运动，你不能老去固肾。
所以，当时我想了一下，采取什么办法呢？
我说你写方子吧，我当时就说，开个清心导赤散再加味，当然帮我抄方子就是当地中医院一个院长，他是个当地很不错的中医，我们每次去，比如带研究生实习一去，他总想借一些机会学一点。
但我一说这个方名，他马上抬起头来看着我。
我心里明白，他在想人家已经遗尿，你开导赤散还利水，我赶快手一摆意思你写，我要解释一下，我就说了一句话，通因通用。
当时不好具体讲，再说下去，他问你一句这是利水药遗尿用？那家长听到了可能不敢吃这个药，你说个通因通用，这个理论，他，那个院长一时还没有绕过弯来，也就混过去了。
他就写这个方，所以导赤散加黄连以后，里边加一些固肾药，
* 桑螵蛸是要用的，其实当时用了还没有过去的方里用的量大，
* 要加交通心肾的菖蒲、远志，交通心肾，因为这个时候心肾同治，不是固肾单纯的治肾啊，就要心肾同治，心肾不交嘛。
所以加了菖蒲、远志、桑螵蛸，山药这些结合，就整个导赤散加黄连是全方的一大部分，少量加一点固肾的，就这么一个方结合起来。
因为他们来问，你怎么想到这个呢？
当时我跟他们说了我的思路，我说她是心火偏亢，不是肾不固偏虚，而是偏实，而且这个小便来讲，不要能光看到肾气的一个固摄，肾藏精化气是有固肾的作用，但是肾精要受心神的控制，仿照比如说遗精病的治疗，可以从固肾入手，可以从清心入手，心动则神摇，神摇则精泄，心神不能控制肾精啊，那反过来遗尿呢，我门也用交通心肾，清心固肾相结合，双向调节，有没有一个主要呢，清心为主，因为她证候反应了，固肾要不要呢，长期的遗尿，也影响了肾气，所以两者结合产生了这么一个方。
这个方使用时，当地医生都是长期他没有怎么用导赤散的，开始就一开三付药先吃，适应一下看，吃了三付药以后，首先她梦少了，清心啊梦少了，而且呢，因为她断续的，一个多礼拜才能吃到三付药，不可能天天吃，所以第一个方三付药吃完以后，她能够睡觉一个梦少了，一个遗尿惊醒比较快，有这种改变。
后来大概一个月左右，能基本控制，偶尔还会发生，这就已经好多了，那以后呢就是说汤药少配丸药，固肾清心结合配丸药，适合于读书（在学校）时吃了，然后每周回家的时候集中吃汤药。
那个医院也是我们教学医院，经常有时候去了，他们觉得这个治法很有意思，因为在农村这类的病还挺多，所以他们说就给地区申报了一个课题，然后来观察。
第一次收集了五例，这五例他们在用这个方，这个方案观察了，后来大概到放暑假了，过了几个月我们就在四川西昌开了一次全省大中基的一个分会学术讨论会，他们总结了一篇文章，清心导赤散治疗小儿遗尿五例的报道，一个统计，因为他第一批收集了五例了，有四例效果很明显，有一例比较边远一个黑贫地区，我问他们没有最终收集到，但是后来那些医院医生，都把这个方觉得是思路上治疗小儿遗尿病程较长的两个类型。
这又说一种双向调节的思想，我们学的方剂这些方，都是个证型、病机比较单一的，实际上可以继发病邪，心肾不交，它也是心和肾两者相互影响的，
* 你开始心经有热，可以造成心神不能控制肾精，以心为主的，那样造成肾气不固。
* 那也可以呢肾气不固，肾精不足，肾气不足发生肾气不精，肾精不足以后造成心神不安，反过来失去控制。
就是那个为主，有些需要相合结合，不能在临床上对这个病机都认为是单打一的。
* 就像我们前面讲到的调经方法，从闭藏出发，闭藏的问题出发，或者疏泄问题出发，本身这可能性是两个方面，有时候两个方面是相互影响的。
* 又比如象，说到这里，有些象出血，好象很多刚刚毕业的学生，刚上临床的学生，脑子就很简单，一说出血两大类型：
@ 一个肝不藏血，
@ 一个脾不统血，
好象脑子里的答案非常标准，就不能够是这两种病机结合起来，结合起来，来考虑，脾不统血那就考虑或者阳虚、气虚，只考虑这个。肝不藏血就只考虑是血热，难道说肝脾这两者它不能相互影响吗？
@ 脾不统血说明脾阳或者脾气不足，脾阳、脾气不足，那就土不能荣木啊。
@ 肝的阴血不足以后容易肝旺啊，那肝旺就造成肝不藏血。
开始脾不统血时间久了，内涵肝不藏血的因素了，你这个理解的话，象那阳虚、气虚的失血久了以后，会有肝旺的，补气温阳摄血的同时，你要拿一点治疗肝不藏血的凉血、收敛这一类的药，所以为什么黄土汤也加点黄芩，炒一炒更好啊，老说制约附子、白术温燥，这个牵强，它本身是脾不统血为主，内涵继发肝不藏血，肝不藏血这类多了以后，血随气脱，或者说血虚同时气也不足，逐渐内在可以含有脾不统血因素。
所以这里象用导赤散这个，考虑到清心来固肾结合，这个是灵活运用了。
心经有热以后，虽然这里也谈到心胸烦热，心烦，心经有热必然会引起心神的问题，轻则心神不安，重则心神对下面肾水火不能既济，心神不能控制肾精。
既然在已经的治疗里，已经有用清心方法来交通心肾的，那遗尿方面也可以模仿这个，主要临床上把握好，他心经有热的整体特征，舌象、脉象整体特征，以及象多梦等等这些表现，我自己体会有这个特点，这里讲到这个方运用上一些体会。
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