山东省工伤职工停工留薪期
确认通知书
姓名：______性别：_____身份证号码：________________
单位：_______________________伤害部位：_______________
根据《山东省工伤职工停工留薪期管理办法》分类目录与医疗机构诊断证明，经确认，____________同志停工留薪期为_______个月(自年月日至年月日)。
工伤职工停工留薪期满，不能恢复工作仍需治疗的，应在期满前5个工作日内向本单位提出延长停工留薪期的书面申请，并提交协议医疗机构出具的休假证明。用人单位同意后，可以延长停工留薪期。
工伤职工或者直系亲属、工会组织未在规定的时间内提出延长停工留薪期申请的，停工留薪期终止。
（单位盖章）
年月日
此通知一式两份，用人单位、工伤职工各一份。
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