|
2018-08-01 11:25:08 【经方深解读】葛根汤和葛根加半夏汤 转载自《伤寒论研读与经义发微》版权归原作者所有 支持中医发展请购买正版图书 一、兼经气不舒证 〔原文〕 太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。(31) 葛根汤方 葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝二两（去皮） 生姜三两（切） 甘草二两（炙） 芍药二两 大枣十二枚（擘）上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌。诸汤皆仿此。 【辨证提要】 本条为太阳伤寒兼经俞不利证的证治。本证是在头痛，发热，恶寒，无汗，身疼痛，脉浮紧的基础上兼见项背拘急，强硬疼痛。是因风寒外束，津液不升，筋肉失养，经脉不舒所致。本证与太阳中风兼项背强几几证的项强相同。但本证是无汗兼项背强痛，治疗用葛根汤。即在桂枝汤中加入麻黄与葛根。因无汗出要用麻黄，而经俞不利，经脉失养不宜峻汗，故用桂枝汤方加葛根、麻黄。 【编者解读】 桂枝加葛根汤与葛根汤相比较前者有汗后者无汗，若从有无汗来辨证，可以看出前者汗出为太阳中风为桂枝汤证理应用桂枝汤加葛根加味，后者无汗为太阳伤寒为麻黄汤证理应用麻黄汤去杏仁加葛根即可，因无喘或喘已不作可以去杏仁好理解，但为何又加上姜枣芍？个人理解加姜枣顾护脾胃，加芍药以营阴。在整部伤寒论和金匮要略里仲圣一直在论治处方的过程中兼顾脾胃，正应了那句话“有胃气则生，无胃气则死”，脾胃功能好了疾病向愈的可能性就大大提高，可能也是李东桓创立脾胃论的理论来源。 若是用麻黄汤去杏仁加葛根处方有何不妥？ 矛盾点就在于“项背强几几”本属于筋脉不得津液濡养，而麻黄汤属发汗峻剂恐伤其津液太过。无汗想驱除已下陷的外邪单用桂枝加葛根汤而又病重药轻，故加麻黄汤发汗以助其解表。 汪苓友主张桂枝加葛根汤无麻黄，葛根汤是由桂枝加葛根汤加麻黄加味而来。因为项背强几几有汗用桂枝加葛根汤，无汗在桂枝加葛根汤的基础上加麻黄重发其汗。个人也认同汪苓友的这个辨证思路。也欢迎同好一起跟帖讨论。 在桂枝加葛根汤和葛根汤中相比较于桂枝汤原方桂枝和芍药各减为２两如何理解？ 【疑难分析】 伤寒表实兼项背强几几证，治疗为什么不用麻黄汤加葛根？ 因为麻黄汤为发汗峻剂，易于过汗损伤阴津，不利于升津濡经，而且桂枝汤具有调和营卫的作用，芍药，大枣等养血柔阴之品有助于濡养经脉，且桂枝汤加葛根、麻黄乃具有发汗解表之功，故治疗太阳伤寒兼项背强几几尤为恰当。 【诊断依据】 太阳病，项背强几几，无汗。 【鉴别诊断】 桂枝加葛根汤证与葛根汤证如何鉴别？ 两方是张仲景为太阳主证之“项背强几几”而设。皆由风寒客入经输，而津液又不得濡润筋脉所致。然太阳病有表虚、表实之分。表虚用桂枝汤以解肌祛风、调和营卫；表实者用桂枝汤加麻黄发汗散邪，又不致汗出太多而伤津液。两者均加葛根以解肌祛风、疏通经脉、升津舒络、缓筋脉之拘急。两方相比，彼为表虚自汗，故减麻黄；此为表实无汗，故加麻黄。 【治疗要点】 治法：发汗解表，兼利经俞。 煎服注意：上七味，以水1升，先煮麻黄、葛根，减至800毫升，去上沫，纳诸药，再煮取300毫升，去滓，每次温服150毫升，覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。 加减：本方除麻黄，名桂枝加葛根汤，治前证汗出恶风者。本方加半夏，名葛根加半夏汤，治太阳阳明合病，不下利，但呕。本方加黄芩，名葛根解肌汤，治发热恶寒，头痛项强，伤寒温病。本方加黄芩，名葛根解肌汤，主治发热恶寒，头痛项强。伤寒、温病皆可使用之。如口渴、脉数者，可去桂枝，加薄荷、银花、生石膏。口渴尿量少加五苓散。 【运用思路】 本方能发汗解肌，是风寒感冒常用方。运用范围很广，不只限于感冒，不论有无发热、恶寒。凡脉浮有力，项背部筋肉有紧张感，不出汗、恶寒，及炎症充血，或急性痉挛或肠胃病的下利，或上呼吸道炎症、喉炎、过敏性的胸膜炎等症，皆可使用。 1.治疗伤寒太阳病，项背强几几，无汗恶风者。现用于感冒、流行性感冒、麻疹、痢疾以及关节痛等病证见上述症状者。 2.太阳与阳明合病，必自下利或兼呕者。 3.治疗颈椎病、肩周炎(五十肩)表现为头项强痛、项背拘紧、肩臂疼痛酸麻等症者。组方如下：葛根15克，桂枝12克，麻黄5克，片姜黄10克，赤芍12克，生姜2片，羌活10克，红花10克，地龙15克，川芎6克，炙甘草5克。水煎服。 4.急性肠炎以及细菌性痢疾初起时出现发热、头痛、恶寒、下利或兼里急后重、脉浮数而紧诸症者，常用本方加重葛根、白芍为各15克，加木香9克、黄芩6克、黄连6克。 【参考文选】 成无己：太阳病项背强几几，汗出恶风者，中风表虚也；项背强几几，无汗恶风者，中风表实也。表虚宜解肌，表实宜发汗，是以葛根汤发之也。《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治中》 二、兼邪迫阳明证 〔原文〕 太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。(32) 太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。(33) 葛根加半夏汤乃葛根汤原方加半夏半升（方略） 【辨证提要】 此两条因太阳与阳明(项背强几几、下利、呕均已属阳明)合病，知风寒之邪较重，用药亦不能只治太阳，而着眼在阳明，以防邪气内侵，故本方以葛根为主药。前人有“轻可去实，麻黄、葛根之属是也”的记载。本证为表寒实证，故加葛、麻二药于桂枝汤中以去其实，名曰葛根汤而不叫桂枝加麻黄、葛根汤，其方义自明。外邪不解，内迫阳明，若影响大肠而使传导失职，则下利；影响胃腑而使胃气上逆则呕逆。此为太阳与阳明合病，虽有下利或呕逆，但病邪偏重于表，故治疗以解表为主，表解里自和。方用葛根汤或葛根加半夏汤。 【疑难分析】 太阳病亦有干呕，如何区别是太阳一经为病还是合病？ 太阳病以风寒袭表为主，多见寒热头痛、身痛、骨节疼痛、脉浮等症。但风寒之邪亦可以从口鼻而入，直犯胃肠而致吐利。如原文第3条麻黄汤证的“呕逆”，第12条桂枝汤证的“干呕”，就是风寒犯胃，胃气上逆所致。因此时之呕，见于一派风寒表证之中，治疗只需外解风寒，其呕自止，无须另加和胃止呕药于麻桂方中。而32、33条均直言太阳与阳明合病，说明有太阳、阳明两经病证同时出现。临床上太阳病而呕、利甚者，则属“太阳阳明合病”。因表邪外束，影响到了胃和肠。故下利和呕，是由表邪犯胃所致，病机重心是表邪郁闭，所以治疗重点是解太阳之表。表解则胃肠功能恢复。后世喻昌称之为“逆流挽舟”之法。
中医讲究个性化治疗，具体病案具体分析， |
|
|
