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czxiaoyi 2019-05-03

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SA-CME学习目标

在完成基于期刊的SA-CME活动后，参与者将能够：

■描述高分辨率的美国技术，包括灰度，彩色和能量多普勒，对比度增强成像以及手腕，手，踝和足部正常关节的美国发现。
■确定美国在风湿性疾病中常见病理结果的特征性表现，包括关节糜烂，关节积液，滑膜炎和腱鞘炎。
■认识美国在一系列风湿性疾病中的高分辨率研究结果，包括，痛风性关节病，，，反应性关节炎和骨关节炎。

介绍

在过去的15年中，高分辨率超声（US）正常用于常规临床实践，用于几种风湿性疾病的初步诊断和治疗随访，包括类风湿性关节炎（），痛风性关节病，焦磷酸钙沉积病（），银屑病关节炎（），反应性关节炎，以及较小程度的骨关节炎（1）。由于手和脚的小关节在关节病的诊断和分类中起重要作用，因此在当前的实践中经常使用US来评估这些解剖位置中的放射线照射隐匿性疾病（2）。

许多临床研究证明，美国是评估关节糜烂，简单和复杂的关节和法氏囊液，腱鞘渗出和滑膜炎（新血管生成）的有力诊断工具，其结果可与磁共振（MR）成像相媲美，不包括检测骨髓水肿（3）。通常，在美国指导下进行关节，腱鞘和法氏囊液抽吸和治疗注射（4）。进行美国风湿病疾病检查的缺点包括操作者依赖，有时陡峭的学习曲线可以通过适当的训练和标准化的成像技术最小化，而且不经常进行医生的时间密集检查（5）。

在本文中，我们讨论了手腕，手，踝和足关节的高分辨率灰度和多普勒美国检查技术以及一系列风湿性疾病的常见病理性美国发现，包括，结节性关节病，包括痛风性关节病和，脊椎关节病，包括和反应性关节炎，以及骨关节炎。还讨论了造影剂增强型US（）在评估活动性滑膜炎中的附加值。

成像技术

使用高分辨率线性传感器（至少10 MHz，通常为12 MHz或更高）（2），对手腕，手，踝和脚的关节进行常规美国检查。在第一作者的机构中，一个18-8MHz的线性曲棍球棒传感器，占地面积小，用于容纳这些关节的小而曲面。

在患者就座的情况下进行手腕和手的检查，双手放在患者和检查者之间放置的小桌子上。使用第一灰度/ B模式（图2a）和在能量多普勒（图2b）或彩色多普勒（图2c）成像技术之后，围绕长轴和短轴（图1）中受影响的关节周向地进行检查。多普勒美国技术提供的有关血液灌注的有价值信息是对灰度美国提供的形态学信息的补充。

我们首先检查背部，然后检查每只手的小关节的手掌/掌侧，然后检查手腕的背侧和掌侧。在第一作者的机构中，对患者的手的常规美国检查包括至少第二，第三和第五关节; 第二和第三近端指间（）关节; 和手腕，因为这些关节更常见于。根据需要对其他症状性关节进行成像。

对于脊柱关节病患者，也检查远端指间（）关节，由于典型的疾病分布，患者很少成像。根据需要使用组织谐波和扩展视野。还检查了关节周围软组织，包括韧带结构，相邻肌腱和腱鞘以及腕管。当检查可接近的关节软骨时，手的和关节的弯曲可能有助于扩展软骨表面的可视化（2）。

对于美国对踝关节和足部的检查，患者被放在美国担架上，膝盖弯曲。我们首先检查第一至第五跖趾（）关节的背侧和足底侧以及患者中的至少第二和第三关节。在最后一位作者的机构中，常规检查所有，和手足关节。

由于疾病的分布，在患有代谢性关节病和脊柱关节病的患者中检查了大脚趾指间关节和额外的和关节。还检查关节周围软组织，包括韧带和囊状结构以及相邻的伸肌和屈肌腱。然后检查踝关节的前部，侧部和内侧方面，以及有症状患者的后部方面，检查关节的暴露。

在第一作者的机构中，功率多普勒技术优于彩色多普勒技术用于评估关节和关节周围软组织血管分布。Power Doppler US并不像彩色多普勒US那样指示流动方向，但显示出在较小和表面定位的血管中检测慢流量的灵敏度提高，这在风湿病（6），肿瘤和过度使用条件中具有很大的用途（7，8）。然而，在目前的高端美国机器上，彩色多普勒US显示出与功率多普勒US相当的灵敏度，并且可以基于可用设备的实际比较来选择这两种技术（8）。

微泡回声造影剂已经在许多欧洲机构中批准和使用了几年，但尚未得到美国食品和药物管理局的批准用于联合成像。这些试剂可以产生检测组织的血管的进一步改进（9 - 11），并在将来作为药物递送载体可以采取行动。受风湿性疾病，关节的在几个欧洲机构与有希望的结果（执行5，12，13）。

在进行灰度检查时，应注意避免各向异性，这是一种美国人工制品，当超声波束不垂直于检查的解剖结构并且可以模仿疾病，例如肌腱病变时，在检查的软组织中表现为低回声性。肌腱/韧带撕裂。为了克服各向异性，可以使用具有换能器的手动倾斜/角度的简单的脚跟 - 脚趾操纵（8）。

此外，在执行多普勒成像时，光压力应被施加到检查关节和相邻的软组织，因为过大的换能器的压力可以潜在地压缩和模糊的少量的关节液或小血管，从而掩盖滑膜炎（2，6，8）。新技术，如融合成像和sonoelastography，而在本很大程度上仍是研究型技术，可以提供在炎性关节病（领域日益改善的诊断好处5，14）。

滑膜关节的解剖学

滑膜（滑膜）是约0.5-5mm厚的结缔组织层，其覆盖了关节下关节囊的内表面，腱鞘和滑囊。关节间隙含有少量滑液，富含透明质酸（15）。在滑膜关节中，关节骨的表面覆盖有透明软骨，不包括关节囊和软骨插入之间的小“裸露区域”，其中骨仅被滑膜覆盖（图3a）。因此，该位置的骨表面易受滑膜炎诱导的骨破坏而形成边缘性糜烂（图3b）。

骨膜与滑膜的纤维外层具有连续性。内部滑膜层以褶皱排列，并被来自骨髓和间充质来源的B细胞的A细胞覆盖，后者能够吞噬细胞。两个滑膜层经常被脂肪分开。滑膜下组织富含血管。

由于在滑膜细胞下面没有基底层，促进了血管和关节内空间之间的液体交换。滑液是血浆的透析液，含有嗜中性粒细胞和吞噬细胞等细胞。与血浆相比，滑液含有较少的纤维蛋白原和蛋白质，并且作为润滑剂和营养物质。软骨的营养是通过从滑液扩散，通过从软骨下骨板进入软骨深层的血管，以及通过滑膜 - 软骨界面处的血管（16）提供的。

美国手足正常关节和关节周围软组织的发现

在高分辨率的美国，正常的关节，包括手腕，手，脚踝和脚的小关节，表现出光滑的皮质表面，没有中断，骨质增生或骨质增生性改变，并且没有因滑液复合物量增加引起的关节扩张或滑膜肥大

（17）。根据作者的经验，正常关节在功率多普勒或彩色多普勒超显示无血管分布（图4），如果存在，如Klauser及其同事所描述的那样与活动性滑膜炎一致（9）; 然而，其他人报道了无症状个体的关节内多普勒血流（18）。

正常的发现，如掌骨背侧缘的光滑，浅凹陷，不应该被误认为是糜烂性疾病（图5）。这种假腐蚀发生在融合生长板的位点，与上覆的滑膜增厚无关（17）。识别手和脚的小关节的背侧和掌侧/足底方面的正常薄滑膜凹陷也是重要的（图6），这些凹陷在这些关节的近端方面更大且更厚。关节囊的扩张表明关节积液（图7）和/或滑膜炎（图8）。

因此，在检查手和脚的手腕，脚踝和小关节时，在正常关节中不应有关节囊的囊扩张或凸出。与其他相邻或对侧关节的比较通常是有帮助的。也可以进行包膜膨胀的测量（2）。在作者的机构中，美国对手足关节的研究已经常规进行了超过15年，并且根据获得的经验，对于正常与扩张关节囊的诊断的主观评估是出于实际原因而没有进行特定测量。

此外，熟悉关节软骨，肌腱，韧带，神经，皮肤和皮下软组织的正常美国外观对于解释是重要的。正常的透明关节软骨具有低回声外观，并且被视为与正常光滑的高回声皮质相邻的平滑的平行低回声组织层。正常纤维软骨具有高回声外观。正常肌腱表现出回声纤维状外观（图8），而肌腱变形，肌腱变厚或变薄均可显着减少回声。肌腱撕裂出现低回声或消声，经常在泪液部位有液体。在正常肌腱鞘或滑膜囊中应该看到不超过微量的液体。

正常韧带具有回声带或纤维状结构的外观，而韧带撕裂显示纤维的部分或完全不连续，伴有低回声或消声缺陷或无脑性。与肌腱相比，正常神经通常是低回声的，并且具有带有束状回声纹的斑点（蜂窝状）横截面外观，但在一些解剖学位置（即，与肌肉组织相邻的前臂中的正中神经）可能相对高回声。神经口径的显着或突然变化，神经束的不清晰和/或内部多普勒信号的存在指示神经病变（8）。

风湿性疾病中美国异常发现的常用定义

成立于1992年，是一项对风湿病学成果测量感兴趣的国际卫生专业人士的独立倡议。在过去的20年中，在风湿病的临床和放射学结果测量的开发和验证中发挥了关键作用。2004年，超声特别兴趣小组成立，以解决美国作为潜在结果指标的指标质量。从那时起，已经制定了关于美国风湿病疾病检查的重要终点和协议，包括标准化成像技术和美国风湿病常见病理学定义。

在风湿性疾病，常见病理发现包括关节侵蚀（图2a，9），关节积液（图7），滑膜炎（图2B，2C，8），和腱鞘炎（图10，11）。2005年，美的集团订立的协议，并公布了目前被广泛接受的共识，并使用美国伴随炎性关节病（常见的病理结果的定义17）（见表）。

**美国风湿病异常发现的常用OMERACT定义**

Lack of consensus on defining enthesitis (19) prompted a recentDelphi exercise, which highlighted entheseal thickening, hypoechogenicity, and the presence of Doppler signal as a marker of active inflammation (Fig 12), while bone erosion at the insertion was indicative of damage (20) (Table).

骨糜烂

美国侵蚀的定义是骨表面的关节内不连续性，在两个垂直平面（17）中可见（图9a，9b）。根据Wakefield等人（21）提出的尺寸标准对关节糜烂进行评分（小= <2mm，中等= 2-4mm，大=> 4mm）。在作者的机构中使用相同的关节糜烂评分系统。

边缘关节糜烂很容易在高分辨率美国可见，特别是在美国检查广泛可及的关节面，如第二和第五关节和指间关节。由于相邻的数字，第三和第四关节的径向和尺骨侧面对于美国检查具有有限的暴露，这对于小足迹曲棍球棒传感器更好地实现。此外，由于其不完全可达性，美国对腕骨和t骨关节的评估有限。美国检查的指间关节和第一和第五关节比第二，第三和第四更容易接近关节。然而，当换能器被压入叉指间隙并且当穿透深度适应时，足部的所有小关节可以很好地接近美国。

急性糜烂通常具有不规则的边缘，不明确的骨基底允许通过传播，并且在未治疗的患者中具有相关的活动性滑膜炎。在他们附近没有滑膜炎的骨缺损应该被怀疑，但有些可能代表真正的慢性糜烂（22）。

关节积液，滑膜炎和腱鞘炎

美国关节积液的定义是异常低回声或无回声（相对于皮下脂肪，但有时是等回声或高回声）关节内物质，其可移位且可压缩，但不显示多普勒信号（图7）。美国滑膜炎的定义是异常低回声（相对于皮下脂肪，但有时是等回声或高回声）关节内组织，其是不可替代的，可压缩性差，并且可能表现出多普勒信号（图8））。在彩色多普勒或能量多普勒US的滑膜组织中存在多普勒信号表明充血并且暗示活动性炎症和滑膜炎。因此，US检查可以区分关节积液和活动或非活动性滑膜增生（17）。

美国腱鞘炎的定义是异常的消声和/或低回声（相对于肌腱纤维）腱鞘扩张或扩张，这可能与异常的腱鞘液和/或滑膜肥大的存在有关（图11）（17）。类似地，如与关节积液和滑膜炎，彩色多普勒和功率多普勒的评价US允许从滑膜肥厚腱鞘和法氏囊积液的分化没有或在活动性疾病相关联的充血活动性炎症（图10，图11B）（6，17）。

类风湿关节炎

是最常见的慢性全身性炎症性疾病，其未知且可能是多因素起源，其特征在于增殖性滑膜炎和炎性关节炎，影响世界人口的约1％。女性受到的影响比男性多两到三倍。该疾病可影响任何年龄组，其发病高峰年龄在45至65岁之间。具有遗传倾向，与患者是人类白细胞抗原（大约70％的）-DR4阳性（15，16）。

RA的病理生理学，分布和进展

被认为是针对滑膜的自身免疫疾病，导致滑膜炎，这是该疾病的组织学标志。该过程通过抗原呈递细胞和T细胞产生各种细胞因子介导，例如肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白细胞介素1（IL-1）。滑膜增厚，特别是内膜层的增厚，通常称为滑膜增生，也称为血管pan。内膜下层的强烈的细胞浸润伴有新血管发生，新血管的增殖（15，23）。

双手和对称的疾病分布涉及手和脚的小关节是大多数患者的特征，主要涉及和手部关节和手腕。在参与的脚等关节的情况并不少见。事实上，可能涉及任何滑膜关节，但是诸如臀部和膝盖的大的外周关节不太常受影响。

滑膜炎症和增殖是主要的病理过程，导致“裸露区域”（图2a）在中央进展的相关关节中发生边缘性糜烂。软骨损失进一步导致对称的关节间隙变窄。如果疾病未经治疗或治疗不充分，疾病的进一步发展会导致纤维性和骨性强直。韧带松弛和破裂引起受累关节的半脱位和脱位。随着疾病进展，经常涉及相邻结构，例如腱鞘和肌腱以及滑囊（16）。

RA的管理

目前管理方法包括早期开始治疗和频繁评估疾病活动和治疗修改，以实现严格的进展控制。在过去的二十年中，通过引入新的改善疾病的抗风湿药物（DMARDs）和生物疗法，更好地利用已建立的常规DMARDs以及广泛使用标准化指南评估疾病活动，的预后得到了显着改善，包括美国风湿病学会（ACR）和 2010个标准（24 - 26），已经被广泛应用于临床实践（27）。随着DMARDs和生物疗法的引入，早期糜烂性疾病的演示和长期治疗效果的监测变得越来越重要。

RA的成像

传统的放射线照相术已被广泛用于临床和研究环境，以评估由于其可行性引起的关节损伤，但它在早期检测糜烂性疾病和无法检测滑膜炎症方面存在局限性（4）。

MR成像和高分辨率美国已经证明对检测滑膜炎和关节侵蚀的更大的敏感性（图2，9）比任何临床检查或常规射线照相术，并且可以在建立RA的早期诊断助

（15）。这在早期（<12个月持续时间）和/或未分化（具有正常的放射照相发现）关节炎，检测滑膜炎和腱鞘炎，或者如果需要在这两个实体之间进行区分的情况下尤其有用。MR成像和高分辨率US都是检测早期或放射性隐匿性关节糜烂的有力诊断工具，可以使活动性疾病从疾病缓解中分化（4）。

美国也可用于鉴别软组织类风湿结节，其通常表现出异质的回声（图13）。高分辨率US在MR成像方面的主要缺点是无法“看到”超出骨表面并诊断骨髓水肿（图9d），已知这是疾病进展的重要预后指征并且可能代表侵蚀的部位（4，15，28）。

RA中的关节糜烂

根据2010年ACR / 分类标准，当在以下任何位置的至少三个单独的关节中发现侵蚀时诊断出糜烂性疾病：，，腕部（计为一个关节）和关节（29）。在患有侵袭性疾病的患者中，症状发作的前6个月内发生侵蚀性变化（图2a）（30）。早期疾病中存在糜烂，以及它们在大小和/或数量上的进展，是不良的预后指标。

尽管与计算机断层扫描（CT），MR成像和美国相比，其灵敏度较低，但常规放射线照相仍然是用于检测糜烂的临床实践中最常用的成像模式。特别是，美国是一种快速发展的成像模式，用于检测和治疗糜烂性疾病的随访（31）。据报道，美国在检测疾病早期患者的糜烂方面特别有用。了与美国和MR成像的进展检测到放射线检测在大多数侵蚀在1-2岁（例32，33）。

在Wakefield及其同事（21）的一项研究中，美国人表现出比早期疾病中放射线照片多6.5倍的糜烂，而7.5倍的患者。在晚期疾病中，美国在2.7倍的患者中表现出比放射摄影多3.4倍的糜烂。Szkudlarek及其同事（34）证实了美国在使用MR成像作为标准检测和关节骨侵蚀方面的良好可靠性，美国侵蚀检测的灵敏度，特异性和准确性分别为59％，98％和96％分别为传统放射线照片的42％，99％和95％。

RA中的滑膜炎

滑膜炎症或滑膜炎包括存在关节周围血管舒张，然后是滑膜增生，伴有新生血管形成（图2b，2c，8）（35）。

滑膜炎发生在RA的自然史早期，被认为是骨侵蚀发展的强有力预测因子

（36 - 39）。滑膜增殖导致血管pan的发展，血管炎是肿瘤样炎症组织的局灶性增殖，这在的发病机制中是至关重要的。充血，炎症级联的第一步，可以通过成像识别，包括彩色多普勒和能量多普勒US。滑膜中的新血管生成与炎症活动相关并且在骨侵蚀之前发生。最近的研究表明，在没有滑膜炎的情况下不会发生骨损伤，并且滑膜炎的存在是骨损伤的预后指标，因此强调早期评估滑膜炎的重要性（13）。

美国已被证明比临床检查更敏感，可用于检测滑膜炎，从而将其用作早期炎症性关节炎的筛查工具（22）。文献表明，能量多普勒超声显示出比对比增强磁共振成像更高的特异性和对早期炎性关节炎的诊断几乎相同程度的敏感性（22）。最近的几项研究报道了多普勒US-检测活动性滑膜炎亚临床滑膜炎的在约50％的存在患者DMARD诱导的临床缓解，其可以预测临床复发和放射线疾病进展（40 - 42）。

在患有活动性疾病的患者中，能量多普勒和彩色多普勒US允许区分关节积液（图7），活动或非活动性滑膜增生（图2b，2c，8），以及来自滑膜肥大的腱鞘或法氏囊积液，无活动或有活动炎症相关联充血（图10，图11B）（6，17）。因此，在临床实践和临床试验中，多普勒US在炎症性关节炎患者的评估和监测中发挥着越来越重要的作用（43）。

肌肉骨骼美国的 / 组已同意使用四级半定量评分系统治疗B型美国检测和多普勒美国检测的滑膜炎，这些技术在患者中表现出良好的多体内观察者和观察者间可靠性。：0级=没有多普勒信号，1级=分离的多普勒信号，等级2 =中度多普勒信号，级3 =严重多普勒信号（44 - 46）。可以通过计算所选区域中的彩色多普勒像素来实现基于计算机的滑膜炎量化。频谱多普勒分析允许测量电阻指数（RI）。低RI值表示炎症过程。这些方法耗时且对常规临床使用不实用（9）。

最近，美国肌肉骨骼的 / 小组开发了一种腱鞘炎评分系统，使用相同的0-3四级系统进行鞘内多普勒信号; 增加的睾丸内多普勒信号（未包括在腱鞘炎的初始评分中）将1分和2分的评分提升1（47）。在第一作者的机构中，半定量分级系统用于患者，用于评估滑膜炎，据报道其不存在，轻度（局灶性多普勒信号），中度（多关节多普勒信号，关节受累<50％）和严重（漫射多普勒信号，关节受累> 50％）。

彩色多普勒和能量多普勒US的局限之一是检测深部解剖区域中的小血管中的流动，与手腕和手以及踝和足的表面区域相比。此外，在不同的美国机器之间标准化多普勒参数的困难限制了比较多普勒研究和多中心多普勒研究的发展的能力（6）。

对比度增强的美国

从滑膜小血管多普勒信号可以由微泡US造影剂（静脉内给药来增强13，14）。已经研究了微泡对比度增强技术作为能量多普勒US的替代方案，用于区分关节积液与滑膜炎并区分活动性和非活动性滑膜炎，这取决于造影剂积聚的程度（图14）（13）。目前在临床实践中使用的第二代美国造影剂使用六氟化硫等气体来提供超声波对比（2）。

用于最大化对比度和空间分辨率，采用基于第二代微泡造影剂的高次谐波发射能力的特定技术，例如SonoVue（Bracco，米兰，意大利）和非常低的机械指数（MI）。这些技术的主要优点是它们使用较低的非破坏性美国功率，具有非常低的MI范围和低声输出。这导致更好地检测微血管灌注（图14b - 14d）。

在五个欧洲中心的多中心试验中，将显示关节血管分布的能力与灰度美国和力量多普勒超声检查的能力进行了比较，这些中心包括113名患有临床诊断为性别的成年患者（13）。共检查了113个关节。终点是活动性和非活动性滑膜炎的关节数量以及滑膜厚度的测量值。与灰阶美国和能量多普勒超声（60.1％的关节）相比，显示活动性和非活动性滑膜炎（97.3％关节）之间的差异明显更好。施用造影剂后，与活动性滑膜炎相关的总厚度的测量值得到显着改善（13）。

对比度增强的彩色多普勒US和功率多普勒US通过施用微泡造影剂增加来自血液的多普勒信号的强度。该技术增强了信噪比，并且可以通过将弱信号的强度提高到可检测的水平来改善非诊断性多普勒检查（48）。因此，通过改进的滑膜血管分布的检测，实现了具有低血流量的小血管的更好的可视化。

在最后一位作者的机构中，按照制造商的说明以标准化方式进行，剂量为4.8 mL SonoVue，用10 mL盐水冲洗。注射美国造影剂可使检查窗口达到3-5分钟。使用美国造影剂的主要障碍是高成本，技术限制（例如，在近场中），相对较短的检查时间窗口，以及需要在较高频率下进行近场调查的最佳设计气泡。通过输注而不是推注注射来施用造影剂可以增加检查时间并且在长达20分钟内产生更一致的增强（2）。

在Klauser及其同事的一项研究中，与未增强的US相比，具有微泡造影剂的在检测血管化滑膜组织方面更优越（9）。在微泡对比增强之前，65％的患者被分类为具有正常的滑膜组织（0级），5％被分类为具有严重的滑膜炎（4级）。通过输注技术施用微泡造影剂后，仅21％被认为具有正常的滑膜组织，而22％被认为具有4级滑膜炎，中间组增加。其它研究也表明滑膜增强和增加的滑膜炎检测与对比度增强技术（10，11）。然而，与MR成像不同，常规使用静脉造影剂进行美国滑膜炎检查尚未被接受。该技术未经美国食品和药物管理局批准用于检查美国的关节。

对比度增强的量化对于纵向评估是重要的。一些作者已经采用了治疗前和治疗后图像上血管分布的主观分级。根据US-使用非增强彩色多普勒和功率多普勒US-和组织学结果（主观分级之间建立良好的相关性9，49）。根据Klauser及其同事的多中心研究（13），造影剂给药前后滑膜炎的主观分级是临床常规的一个很好的工具，因为它相对容易，快速，可靠。没有发现基于计算机的滑膜炎量化是优越的。

在另一项研究中，Platzgummer及其同事（50）在关节，关节和腕关节中使用从0到3的四点量表进行了能量多普勒超声检查的半定量评分。将得分与用获得的时间 - 回波强度曲线下的面积进行比较。根据他们的研究结果，作者提出，与半定量能量多普勒美国评分相比，对滑膜炎的量化没有任何优势。因此，造影剂的治疗效果和结果值需要在临床试验中进一步研究（2）。未来的研究领域应寻求标准化测量，同时注意时间 - 强度曲线特征的解释。

结晶性关节病

在过去的十年中，高分辨率的美国正日益认识到结晶性关节病，包括痛风和关节病的评估有价值的成像方式（51 - 59）。这两种常见病症表现出在美国的特征性表现，能够相互区分，以及炎症性关节病。在这里，我们描述了痛风性关节病和相关的美国发现的频谱（51，57，60）。

痛风性关节病的发病机制及临床表现

痛风是一种古老的代谢性疾病具有遗传易感性（61，62）的影响1％的人口-2％。这种疾病导致男性，尤其是老年男性中最常见的代谢性关节炎形式（61）。痛风是一种嘌呤代谢紊乱，由长期高尿酸血症继发的关节内及周围的尿酸单钠（MSU）晶体沉积引起（61）。

几种膳食贡献者被证明是高尿酸血症和痛风的临床相关危险因素（63）。高尿酸血症是血清尿酸盐过度产生或分泌不足造成的，浓度持续超过尿酸盐的生理饱和阈值（约380μmol/ L;1μmol/ L = 0.02 mg / dL）（61）。这导致MSU晶体沉积，特别是在外周关节，关节周围软组织和肌腱中。

累积晶体沉积通常在临床上是沉默的，约10％的高尿酸血症个体发展为临床痛风（64）。最常见的是，痛风引起急性关节炎的反复发作，并可能导致慢性关节病，痛风石沉积和肾脏疾病（61）。该疾病有四个阶段：无症状的高尿酸血症和急性，临界和慢性痛风。

急性痛风性关节炎最常发生在下肢关节（85％-90％的病例），常常涉及第一个关节，在那里被称为podagra。其他常见的位置是t骨关节，踝关节和膝盖，疾病进展涉及肘部和手部。经历急性痛风发作的患者存在受累关节的疼痛，肿胀和红斑，其可以模仿感染或肿瘤。未经治疗的急性发作通常会在几天内消退。随后的痛风发作通常会持续更长时间并可能同时影响几个关节（61）。

30％的未治疗患者在5年内发展为痛风性痛风（65），其特征为无痛的软组织肿块，可以溃疡和排泄由MSU晶体组成的白色白垩材料。Tophi可以发生在整个肌肉骨骼系统的任何地方，经常发生关节，肌腱和滑囊。典型的肌腱靶标包括跟腱，膝伸肌机制和pop肌腱（61）。痛风中的骨侵蚀由顶部沉积物产生，并且可以是关节内，关节内（图15a），或远离所涉及的关节。

Crystal-induced tissue reaction in gout is different from other types of inflammatory arthritis, where synovial inflammation is thought to be the primary cause of tissue damage (60). Per the 2006criteria, analysis of synovial fluid or tophus aspirate allows definitive diagnosis of gout by identification of nonradiopaque MSU crystals, which are needle-shaped and negatively birefringent at polarized microscopy (Fig 15b) (60,66).

US, dual-energy CT (DECT), and MR imaging are emerging noninvasive imaging techniques that are used for diagnosis and assessment of gout (60,61,67). Radiographic findings are often normal at the early stage of gout. High-resolution US is a noninvasive, nonionizing imaging technique that has been proven to be a useful tool for diagnosis and management of this disease (Figs 16–19) (68). The 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout recognize US among the new imaging methods for depicting radiographically occult anatomic changes of early disease, and it is recommended for identification of tophi in concert with DECT (69).

CPPD关节病的发病机制和临床表现

是一种代谢性关节病，其特征在于在关节和关节周围组织中沉积焦磷酸钙二水合物晶体。软骨钙质沉着症是病理和放射学术语，表示存在关节内钙化，涉及透明关节软骨和纤维软骨。假性痛风是一种模仿痛风发作的关节的急性炎症过程。焦磷酸盐关节病用于描述与相关的关节破坏模式。一般人群中软骨钙质沉着症的患病率仍然不确定（58）并且随着年龄的增长而增加（70）。

可分为散发性，遗传性或继发性（58）。散发性特发性形式发生在男性和女性中频率相同的中年或老年患者中。与骨关节炎有共同的关联（68）。如果较年轻的年龄组（<55岁）存在软骨钙质沉着症，应考虑原发性代谢紊乱或家族性倾向（71）。遗传形式在女性中更常见，并且经常表现为更严重的关节病（72）。

关节病的临床表现是可变的。参与的最常见的部位包括膝盖，手腕和手（图20，21），耻骨联合和髋关节。脚踝和脚很少参与其中。

在腕部，软骨钙质沉着症通常见于三角纤维软骨（图21a，21b）和关于月三角和舟月韧带区域的近端腕管关节（图21a，21c）。这通常与晚期骨关节炎和舟月骨韧带撕裂相关，导致舟月骨晚期塌陷（SLAC）腕关节畸形。在手中，存在第二和第三关节参与软骨钙质沉着并且经常伴有晚期退行性变化的偏好。其他和手指间关节很少参与（58）。

晶体很少聚结形成痛风样沉积物，这可能表现为疼痛的肿块并导致严重的关节破坏（73）。在偏振光显微镜下，晶体显示为正双折射菱形病灶，并且它们在滑液中的存在被认为是诊断该疾病的标准（图22）（58）。

放射摄影应该是用于诊断的第一种成像方式，但其在检测软骨症中的敏感性可能低至39％（图21a）。CT很少用于诊断（58）。由于其信号特征的频谱不同，在MR成像中可能无法识别小的钙化，并且这种模式对于软骨钙质沉着症和关节病的诊断没有贡献。高分辨率US对于检测软组织钙化敏感且特异（58）; 但是，没有文献的缺乏相对于关节病（57，74 - 77）。

In the 2011 publication of recommendations regarding the terminology and diagnosis of, thetask force recognizes the important role of US, defining its sensitivity and specificity as “excellent and possibly better than those of conventional x-rays,” which are universally considered the reference standard among the imaging modalities (59).

High-Resolution US Findings in Gouty Arthropathy and CPPD Arthropathy

Recent literature supports a positive role for US in early diagnosis of gout and in monitoring treatment response (55,68).

在痛风性关节病，肺透明关节软骨的表面上MSU晶体沉积，导致在软骨外余量的回声线的美国外观，称为双轮廓软骨线（图7，图16B，16C，17A），其厚度与软骨下骨相似。

该症状已在患有急性痛风发作，既往有痛风发作史和无症状高尿酸血症的患者中发现。在Thiele和Schlesinger的一项研究中，92％的MSU晶体证实的痛风患者出现了特征明亮的双轮廓软骨线，而对照组则没有（53）。

However, the overall reported sensitivity of the bright double-contour cartilage line in gout patients ranges from 25% to 95% (52,60), which should prompt additional larger studies to reassess the sensitivity, specificity, and prognostic value of this sign in diagnosis of gouty arthropathy (60). In the same US study, tophi demonstrated an inhomogeneous hypoechoic to hyperechoic appearance surrounded by a thin anechoic rim and were seen in allandjoints of gout patients and in none of the control subjects. Erosions adjacent to the tophaceous material were present in 65% ofjoints and 25% ofjoints in gout patients (53).

In contrast to gout, calcium pyrophosphate crystals tend to aggregate in the middle layer of the hyaline cartilage, parallel to the bony cortex, and appear as hyperechoic irregular/dotted foci or a line of variable length embedded in the anechoic-appearing hyaline cartilage (Fig 20), with a normal hyaline cartilage surface. Different patterns of crystal deposition in gouty andarthropathy allow differentiation of these two metabolic arthropathies with US. Both gouty andcrystals allow sound transmission. Intra-articular crystal deposition inpredisposes to cartilage degeneration and development of osteoarthritis. In addition, calcium pyrophosphate crystals deposit in the fibrocartilage, such as the triangular fibrocartilage of the wrist (Fig 21a, 21b) and menisci, and appear as round or amorphous hyperechoic foci (57).

In gouty arthropathy, distended joints have a variable appearance, ranging from simple homogeneously anechoic synovial fluid (Figs 7, 17a) to heterogeneously hyperechoic synovial-fluid complexes containing numerous mobile hyperechoic stippled aggregates, which create a snowstorm appearance (Fig 16d) (57,78). Echogenic intra-articular aggregates are also seen inarthropathy (Fig 20). In contrast to gout,crystals are often uniformly round with sharply defined outer margins. Variable degrees of synovitis with associated hyperemia at power Doppler or color Doppler US may be associated with crystalline arthropathies (Figs 16c, 16e, 17b, 20b, 20c) (57).

In chronic gout, radiography reveals sharply defined erosions with overhanging edges with associated intra-articular and extra-articular soft-tissue tophi (MSU deposition) that may calcify. Early erosions may not be apparent on radiographs (Fig 16a), and the classic well-defined “punched out” periarticular erosions with overhanging edges may not be radiographically apparent until 6–12 years after the initial acute gout attack (79). Although US is more sensitive than radiography for diagnosis of erosions (Figs 16b, 16c, 18) (52), it can underestimate the extent and number of erosions when compared with MR imaging (80). However, the presence of readily identifiable synovitis (Fig 16c) or tophi (Fig 18) increases specificity in US diagnosis of erosions (81).

At US, gouty erosions may appear deeper and more destructive when compared with erosive changes in. Extra-articular tophaceous bone deposits (Fig 18) are associated with destructive bone changes with areas of cortical disruption, which can be seen at US.

晶状体沉积也可发生在关节周围软组织（图18），肌腱（图19）和滑囊（57）中。关节内（图17b）和关节外（图18）的痛风石表现为高回声或混合回声结节（60），周围的低回声晕，可能对应于外部松散的纤维血管区（82）。在慢性痛风中，tophaceous结节可以完全阻止超声波的传播，导致强烈的反射和后声学阴影，这在少数病例中被看到并被称为硬性痛风石。相比之下，超声波的痛风石被称为软性痛风石。

顽固性内部沉积物通常是低回声的，偶尔有高回声灶，伴有正常纤维肌腱回声纹理的丧失（图19）。慢性颅内痛风石似乎是高回声带，可能产生声学阴影。肌腱中的焦磷酸钙沉积通常产生广泛的线性钙化，这也可能与声学阴影有关（57）。

银屑病关节炎和反应性关节炎

和反应性关节炎属于血清阴性脊柱关节病的家族，通常涉及手和脚的小关节。这些疾病具有共同的临床和实验室特征，包括与 B27 高度相关（83）。

是entheseal疾病继发关节受累，其中影像表现包括与糜烂炎性肌腱端以及屈肌腱腱鞘炎和受影响的关节的滑膜炎（图12，23，24）（84）。假体是将韧带，肌腱和关节囊直接插入骨中的部位（85）。对附着点炎的准确临床评估通常很困难。美国临床检查通过使附着点的直接可视化（相比提供的优点图12，图23B，24）（1）。

PsA的发病机制和临床表现

牛皮癣是一种皮肤疾病，约占人口的1％-2％。是一种炎症性关节炎，发生于10％-15％的银屑病患者，主要是不对称分布（83）。诊断取决于特征性皮肤异常或指甲变化的临床证据，但关节炎可与皮肤病一致或先于皮肤病。通常的发病年龄为30-50岁，在13岁以下的儿童中很少见。这种疾病在男性和女性中同样常见（83）。

的临床表现是多种多样的，涉及脊柱，骶髂关节，外周关节和/或附着，因此成像发现变化很大。关节损伤表现为糜烂性改变，以及关节周围新骨形成（图23），其区分与（85）。“象牙指骨”和骨性强直是这些骨性增生性变化的先进表现，可在X光片上轻易诊断出来（83）。

可以以单一关节炎，多关节炎，模拟和轻度至严重破坏性疾病（关节炎多种症）的各种形式表现出来。手和脚的远端指骨簇吸收是特征，但是是非特异性征兆。侵蚀骨可以是光滑的或不规则的，并且经常与软组织水肿和相邻指间关节异常（相关联83，85）。

The classic “sausage digit” due to dactylitis occurs in 40% of patients with PsA. Although joint disease does contribute to the development of finger swelling, flexor tendon tenosynovitis is the most common pathologic process leading to dactylitis. Sausage digit can also occur in patients with reactive arthritis (Fig 25) (86).

Conventional radiography is the first-line imaging modality, but is inferior to MR imaging and US in diagnosis of early inflammatory and destructive joint changes inpatients (85).

Pathogenesis and Clinical Manifestations of Reactive Arthritis

Reactive arthritis is a noninfectious, asymmetric inflammatory oligoarthropathy characterized by the triad of arthritis, urethritis, and conjunctivitis. The disease is usually triggered by an enteric or urogenital infection. This entity was reported in 1916 by Hans Reiter. The presence of the-B27 antigen is strongly associated with predisposition to arthritis after genital or gastrointestinal infections (83).

尽管与其他血清阴性脊柱关节病共享影像学特征，但反应性关节炎的诊断有助于其对下肢关节的偏好，特别是足部，跟骨（图26）和踝关节的小关节。参与模式通常是不对称的。附着点炎（图26B），关节积液，滑膜炎，滑囊炎（图26A），侵蚀性和增殖性骨骼改变，以及伴随着手指和脚趾腱鞘炎漫软组织水肿（图25），都可以发生在反应性关节炎。患有反应性关节炎的患者在跟腱远端和足底筋膜附着处有频繁的粘膜受累（图26b））与足跟肿胀和频繁的后跟滑囊炎相关的部位（图26a）（83）。

和反应性关节炎的影像学表现常常难以区分，具体诊断通常基于临床原因和疾病分布。

PsA和反应性关节炎的高分辨率美国研究结果

在和反应性关节炎的外周关节中存在几种非特异性的美国发现，这些发现也可能发生在患有其他炎性关节病的患者中。这些发现包括滑膜炎，关节积液，和骨侵蚀（图23B，24），以及关节外发现如滑囊炎（图12，26A），腱鞘炎（图25），并且附着点炎（图12，24和26b ）。不对称关节分布区分与典型的双侧对称，以及关节中滑膜炎的优势与患者（87）。

在一些研究中已经评估了US与MR成像对诊断的敏感性。在一项研究中，作者比较了手部和足部小关节的灰阶US与X线摄影，1.0-T MR成像和骨闪烁扫描。患者采用MR成像作为标准。美国，MR成像和闪烁扫描在检测整体关节疾病方面的敏感性高于疼痛和/或关节肿胀（71％，72％，82％vs 32％）和临床未受影响的关节（17％，21％，9％）％vs 2％）。在增殖性骨骼变化的可视化中，放射摄影术优于美国。MR成像比US更常检测到关节积液和/或滑膜炎。两种成像方法之间的一致性在腕关节，拇指腕掌关节以及第一，第二和第五 / 关节中比在第三和第四 / ，和关节中更好（88）。

在另一项使用0.6-T MR成像和Doppler US的研究中，作者发现MR成像和US在诊断，和关节的炎症变化方面同样敏感; 多普勒超声在关节中比MR成像更敏感（87）。一项研究发现，与患者单独使用Doppler US相比，改善了受影响的外周关节滑膜炎的MR相关性（89）。

屈肌腱腱炎是与指趾炎或香肠数字相关的最常见的病理过程。美国显示腱鞘的特征性结节/不规则外观，伴有增加的腱鞘液和彩色多普勒和功率多普勒US的固体充血结节（图25）。经常存在邻近关节的滑膜炎。Extratendinous软组织增厚和伸肌腱炎还可注意到（84，90）。

高达40％的患者出现症状性附着点炎，其表现为4％。报告的患者无症状性附着点炎患病率从4％到高达50％不等（84）。初始美国的研究显示出比临床检查中检测entheseal异常更好的灵敏度，和亚临床疾病是常见的，与（91，92）。对活动性炎症性肠病患者的另一项研究指出，无症状患者存在entheseal异常（93）。

在最近的一项多中心研究中，美国在一系列101例足部患者中检测关节炎症时的敏感性（76.2％）高于临床检查（22.7％）（94）。在同一项研究中，对于足底筋膜炎的临床诊断和最小的灰阶段鞘内和足底筋膜异常的患者，功率多普勒信号不明显（94）。虽然这一观察可能部分地继发于足底筋膜跟骨附着部位的深部位置，但建议在诊断附着点炎时要小心，特别是在这个位置（1）。然而，关于假体的多普勒信号的存在似乎为炎症介导的疾病提供了更大的特异性（图12）（95）。在这一点上，没有可靠的评分系统来量化附着点炎，这将需要未来的前瞻性研究（1）。

和之间的鉴别诊断通常基于临床和实验室数据。在评估83 例患者和82 例患者的美国联合发现时，Gutierrez及其同事（96）发现65.8％的患者在伸直肌腱低回声，邻近水肿和增加的能量多普勒信号相关的腹膜炎症，并得出结论这些发现可用于区分和。

高分辨率美国骨关节炎

骨关节炎是最常见的关节病，由重复的关节软骨损伤引起，与衰老相关的患病率增加。诊断通常基于临床发现和X光片，特别是在晚期阶段。MR成像优于美国，因为它允许关节软骨的完全可视化并且可以描绘骨髓水肿。在第一作者的机构中，手腕，手，脚踝和脚关节的骨关节炎通常是美国的偶然发现。

通过发现周边边缘骨赘可以在美国诊断出骨关节炎（图27），描述为由于新骨形成引起的皮层的逐步突出。也可以注意到联合空间缩小，特别是在边际和严重的情况下。受骨关节炎影响的关节也可能在美国表现出伴有多普勒血流的积液和/或滑膜炎（图27）。因此，在共存侵蚀性和退行性关节病的患者中，炎症的原因可能难以确定。高频换能器的发展可以更好地评估透明关节软骨，包括厚度，均匀性和清晰度的损失（1）。