《方剂学》学习笔记107

各论/第四章，清热剂/清脏腑热/玉女煎（清胃滋阴）

玉女煎

（玉女煎《景岳全书》

【组成】 石膏三至五钱（15-30克） 熟地三至五钱或一两（9-30克） 麦冬二钱（6克））知母 牛膝各一钱半（各4.5克）

【用法】上药用水一盅半，煎七分，温服或冷服。

【功用】 清胃滋阴。

【主治】 胃热阴虚。烦热干渴，头痛，牙痛，牙龈出血，舌红苔黄且干。亦治消渴，消谷善饥等。

笔记者摘自《方剂学》）

   玉女煎是二类方，它用来和清胃散比较学习。

   在病机上是，

   玉女煎它强调的是少阴不足，阳明有余。

   所以阳明有余是胃火、胃热，少阴不足是肾水不足，有肾阴不足，所以它名称叫做玉女煎。

   玉女是指的观世音菩萨旁边两个小孩当中的一个，金童和玉女，这两个小孩一个拿了个瓶子，一个拿了个柳枝，拿柳枝沾了瓶子里的圣水，就向天下洒，当然认为是给人们带来幸福了，那这个洒出水是为清热、消除灾祸，那你从这个玉女煎名称，就反映了有清热降火和滋阴，滋水降火这个特点，所以这张方针对了肾阴不足，少阴不足，阳明有余，胃火牙痛，从它的名称就反映出这个了。

   张景岳他有些方他喜欢用这类名称，因为他本身尊崇的哲学思想是宋明理学，宋明理学，是历史发展到宋、明这个时代，以二程为代表，是一种道学和儒学的代表，所以把很多，包括发展了很多年的宗教经揉合起来，玉女这个实际上涉及到一个佛教方面。

   从这个主治证候分析就有两个方面，

   一个有胃火，胃热，

* 头痛，牙痛，牙衄，那有点象清胃散证。

   但一般情况下，玉女煎证这种牙痛，牙衄，没有清胃散那样严重。玉女煎证它象溃烂，局部发热很重这个不突出，而临床上往往痛是痛了，反映出这个牙龈，一个牙，两个牙，甚至有的七八个牙龈发红了，微微有点肿，但是一般不会有溃烂这一类，而且这红往往体现出一种嫩红，这是我个人在用方看到的一种现象，特别象有些经过放疗、化疗的一些病人，那牙龈和牙根逐渐有一点脱离，就是当中比较松了，牙龈嫩红，有点肿，牙齿痛，你说疼痛程度很剧烈，不见得，这类有这种阴伤特点。

   一个有肾阴不足，肾水不足，反映在肾主骨头，齿为骨之余，会有牙齿松动，同时口渴，口干比较重，所以，

* 齿松，发热、口干、口渴，这反映出一种阴虚特点。

   这两方面又是互相影响。

   当然临床上象这类病人有热，

* 脉可以偏大，按起来会无力，毕竟有肾亏了，所以由胃火继续可以伤阴，阴伤那可以阴不制阳，加重这种胃火上炎，所以少阴不足，阳明有余两方面还会互相影响，

* 那这类牙痛经常发作，病程较长。

   作为消渴来讲，

   是由胃热造成消谷善饥。

   玉女煎证，它和清胃散证比起来，胃热这种热毒不重，胃热循经上炎这是有的，所以头痛，牙痛，牙衄为主，证情没有清胃散证重，特别体现的象唇舌腮颊肿痛、局部发热、牙龈溃烂这种程度不突出，反映在热毒波及气血，没有清胃散证突出。

   也就是说热毒的程度，胃热的程度相对轻一些，而主要强调的同时伴有肾水不足，肾阴不足，这是在胃热牙痛中的有一个类型，也就是说虚实夹杂，但其中仍然是以胃热为主。

   在治法方面，

   体现了清胃热为主的，整个这个方清胃热，滋肾阴。

   这个方里

*君药是石膏，用石膏可以清热泻火，清阳明之热，清热泻火。

* 臣药，熟地滋肾水，但对熟地的用法呢，历来有些医家认为应该用生地，后来占多数的看法是应该灵活运用。

  @ 如果说热重，那特别是有一种比如局部有发热，那我们说清胃散强调它面颊发热了，而这个玉女煎没有强调，它局部也可以，如果有热象明显了，那你可以改为用生地，象《成方便读》他觉得用生地好。

  @ 但是如果肾虚，兼有腰膝酸软，腰痛脚弱，这一类用熟地好。热象看她明显的程度问题。

* 佐药，知母和麦冬，知母增强石膏的清阳明经热的作用，就相当于白虎汤里的一个结构了，

  @ 麦冬增加熟地的滋阴作用，也就是说麦冬主要养肺胃之阴，熟地可以滋肾阴，那结合起来增加养阴力量。

  @ 知母也有滋阴作用。

* 使药，牛膝可以引热下行，又能补肝肾，壮腰膝，引胃经之热下行。

   所以整个方体现了补泻兼施，

* 清胃泻火治其标，因为毕竟现在胃火牙痛是主要的，

* 用养阴，滋养肾阴，治其本。

   因为它是少阴不足，阳明有余并见，而且这两者往往相互影响，所以是清热泻火与滋养肾阴同用。

   这个方配伍特点，

   清热与滋阴并进，虚实兼治，但以指标治实为主，在胃热牙痛发作的时候，治标治实为主。

   清胃散和玉女煎的比较，

   刚才我们谈到了

& 清胃散证是胃中积热，循经上炎，以实证为主，胃中积热以及热毒搏结气血，造成除了牙痛之外，牙宣出血，牙龈溃烂，唇舌腮颊肿痛，局部发热都比较突出。

& 玉女煎是虚实夹杂，肾阴虚胃火旺，就是所少阴不足，阳明之热循经上炎，所以它反映出既有牙痛，出血，但又有肾虚的牙齿松动，有这个特点，当然如果体质有肾阴虚基础，那平时肯定还是有一组肾虚的基本表现，腰膝酸软等等这个基本表现。

   在运用时候辩证要点，

* 牙痛齿松，

* 烦热干渴，这反映出这种牙痛涉及到肾阴虚。

   那作为随证加减，

* 如果胃火亢，可以加栀子，增加它的泻火作用，

* 牙衄出血多，一般用生地、玄参，去掉熟地，而且实际上有很多的用玉女煎的方里，都强调热重的时候，要用生地代替熟地，有的干脆就是这个方里应该用生地，因为熟地偏温，生地是偏凉的了。

* 由于这个方得有一些清胃泻火，和滋阴养阴的药物，所以脾虚便溏的话，就不适合用象这里边地黄、麦冬这一类。