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来源：麻醉那些事 近年来随着人口老龄化和慢性病治疗的不断进步， 外科病人的围术期医疗复杂性与日俱增。 目前，约有1/10外科患者接受长期抗凝治疗。 常见的长期抗凝药类型包括： 单服阿司匹林， 单服华法林， 阿司匹林+氯吡格雷等等； 其中阿司匹林+氯吡格雷称为“双抗”血小板治疗， 常用于心梗介入治疗后及冠脉支架后血栓预防。 这些患者的围手术期处理极具挑战性， 因中断抗凝会增加血栓栓塞风险， 而继续抗凝则增加手术出血或麻醉风险。 因此，正规的围手术期风险平衡极其重要， 对高危患者并发症发生率和死亡率都有显著影响。  临床上很多外科医师和麻醉医师被“抗凝”与“出血”的矛盾搞得焦头烂额，频繁更新的指南与共识，在复杂多变的临床个体决策中常有实施困难，最后往往回归于“心内科”/“血管外科”会诊，“责任”“矛盾”“获益”“风险”“合作”，几乎每天都在手术室上演博弈。高危出血/栓塞患者手术停不停？抗凝药是否都需要桥接？是否所有患者都需内科会诊？术前抗凝药术后何时恢复？我们即使碰到很多同类的患者，在回答上述问题时有时仍有犹豫。而围手术期的抗凝药管理指南也很多，总的来说，对于外科/麻醉医师较为复杂，如： 2012年美国胸科医师学会指南： Douketis, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest Journal. 2012. 2014年2014 ACC/AHA非心脏手术患者围手术期心血管评估和管理指南： Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2014. 2016年VTE抗凝治疗指南与专家解读： Kearon C, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016. 2017年非瓣膜性房颤围术期抗凝ACC专家共识： Doherty JU, et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document Task Force. Journal of the American College of Cardiology. 2017. 以下内容及表格， 结合多部指南与共识的核心要义或新近更新， 以供参与手术的非内科医师参考。 近年来新型抗血栓药物大量进入临床，这也使外科医生和麻醉医生很难跟上最新指南步伐。但作为围术期直接接触病患的医务人员，他们又有负责让患者的抗血栓药物得到合理使用。直接口服抗凝药物(DOACs)是目前用于预防和治疗深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)以及预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞的一类较新抗凝药。与其他药物(如华法林)相比，DOACs具有更可预测的药理特性，起效快、半衰期短、无需常规实验室监测。因此近年来越来越多的患者开始日常服用DOACs，并在围术期继续服用。然而，目前仅有达比加群有逆转药物(idarucizumab)，药物对不同个体凝血的影响也较难监测，因此围手术期管理仍较困难。 表1：围术期常用抗凝药 表2：围术期抗凝药物使用指南概要 表3：围术期血栓栓塞风险分级 表4：围术期抗凝治疗策略推荐要点 1   看下几种抗凝药物在凝血途径中的（主要）作用位点：   2   关于桥接 肝素桥接是一种长效抗凝药与短效抗凝药的交替， 一般用于准备侵入性手术。 目的是将高危患者发生VTE的风险降到最低， 同时也将高危手术围术期出血的风险降到最低。 目前肝素桥接治疗几乎仅用于： 长期应用华法林防治VTE的高危患者。 DOACs由于起效迅速， 半衰期可预测， 因此围术期没必要行桥接治疗。 术前抗血小板药物治疗患者， 没有证据支持桥接可以获益。 因肝素可能诱导血小板减少症， 表现为血小板计数下降和反常血栓形成， 因此必须严格监测。 低分子肝素由于安全性更高， 现已基本取代普通肝素， 治疗剂量(1mg/kg,bid)已成为桥接实践标准。 详细桥接方案建议 择期手术前5-6天停用华法林， 当国际标准化比值(INR)低于患者治疗范围时， （INR检测应于早晨执行） 开始治疗剂量低分子肝素， 并在术前24小时停用。 如INR高于1.5， 应静注维生素K(单次1mg)。 对于高危出血风险手术， 华法林应在术后12-24h重新启动， 低分子肝素应在术后48-72h重新启动。 一旦INR进入治疗范围(通常约5天后)， 可以终止肝素桥接治疗。 在肾功能不全的患者中， (肌酐清除率[CrCl] < 30 mL/min) 普通肝素优于低分子肝素， 因后者多经肾代谢。 3  4  以上总结了多个近年已认可指南， 可供外科/麻醉医师参考， 应对复杂的、不断变化的围术期抗凝药物管理， 在长期磨合后形成各自的院内共识， 同时并不否认多学科合作的重要性， 毕竟绝大多数长期抗凝药的开具者为心内科医师。 最值得注意的更新包括： 肝素桥接的适应症， 低剂量阿司匹林的围术期管理策略， 以及DOAC围手术期管理的更新。 肝素桥接几乎仅推荐用于： 术前接受华法林抗凝的患者， 同时患者属于高血栓栓塞风险分型 (CHA2DS2-VASc分数≥7,CHADS2评分≥5)。 根据近年的POISE-2试验， 未接受PCI治疗的患者围手术期继续服用低剂量阿司匹林可能弊大于利。 DOACs已成为一种实用抗凝药物， 可安全用于围手术期管理。 对于急诊手术来说， 逆转DOAC抗凝作用的药物正处于开发的后期阶段。 两个病例实战， 欢迎留言写下您的答案。 一位肾功能正常，CHADS2评分为5分的77岁女性，服用达比加群预防非瓣膜性房颤栓塞性并发症。现病史显示：乳房检查发现包块，需行针刺组织活检。 问题1：作为穿刺操作医师，你应何时通知她停用达比加群? A. 活检前5天按停用达比加群，并行低分子肝素桥接 B. 直接行活检，无需停用达比加群 C. 活检前2d停用达比加群 D. 活检前3d停用达比加群 问题2：活检显示浸润性导管癌转移至腋窝淋巴结，需行改良乳癌根治术。你应何时通知她停用达比加群? A. 活检前5天按停用达比加群，并行低分子肝素桥接 B. 直接行活检，无需停用达比加群 C. 活检前2d停用达比加群，不需肝素桥接 D. 活检前3d停用达比加群，不需肝素桥接 一位56岁男性，5年前行机械二尖瓣置换术，并接受长期华法林治疗。入院诊断腹壁疝，需行择期疝修补术。 问题1：围术期抗血栓方案如何确定？ A. 术前5天停用华法林，术前、术后给予治疗剂量低分子肝素桥接(1 mg/kg，1日2次) B. 将华法林的剂量减少50%，并指示他在手术当天坚持服药 C. 继续华法林抗凝，不作调整 D. 术前5天停用华法林，术后立即恢复，无需肝素桥接 一位56岁男性，去年在飞往夏威夷旅游的航班上出现下肢肿胀，后被查出患有DVT，因此长期服用华法林预防继发性VTE。本次入院诊断腹壁疝，需行择期疝修补术。 问题2：围术期抗血栓方案如何确定？ A. 术前5天停用华法林，术前、术后给予治疗剂量低分子肝素桥接(1 mg/kg，1日2次) B. 将华法林的剂量减少50%，并指示他在手术当天坚持服药 C. 继续华法林抗凝，不作调整 D. 术前5天停用华法林，术后立即恢复，无需肝素桥接 参考文献：Hornor MA, et al. American College of Surgeons’ Guidelines for the Perioperative Management of Antithrombotic Medication, Journal of the American College of Surgeons, 2018.
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