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【临床表现】憎寒壮热，一身尽痛，四肢厥冷，头痛眩晕，咽喉肿痛，口气如火，口干口渴，胸膈满闷，脘腹胀痛，恶心呕吐，烦躁不宁，神昏谵语，大便干结，小便涩痛，发斑发疹，吐衄便血，舌质红苔黄燥，脉数有力。 【病机分析】本证为温热火邪郁于三焦气分，不得宣泄之候。多因温热初起，过用寒凉，遏阻阳气，以致火郁于内，寒遏于外而成。火郁于内，格阴于外，故憎寒壮热，一身尽痛，四肢厥冷，即《内经》所谓：“诸禁鼓眎，如丧神守，皆属于火”。郁热内伏，气血上壅，则头痛眩晕，咽喉肿痛。里热上熏，故口气如火。热炽津伤，上不润口，则口干口渴。火热内郁，气机滞塞，故胸膈满闷，脘腹胀痛。中焦气滞，胃失和降，则恶心呕吐。火热内郁，不得外发，内窜心包，神明失主，故烦躁昏谵。热邪与糟粕相结，则大便干结。火热下移小肠、膀胱，则小便涩痛。火邪于内，不得外发，内窜营血，可致发斑、发疹或吐衄便血。舌红苔黄燥为气分郁热伤津之象。脉数有力乃热盛之征。 【治法】宣泄郁火 【方药】升降散（《伤寒温疫条辨》） 白僵蚕（酒炒）二钱 全蝉蜕（去土）一钱 广姜黄（去皮）三钱 川大黄（生）四钱 秤准，右（上）为细末，合研匀。病轻者，分四次服，每服重一钱八分二厘五毫，用黄酒一盅，蜂蜜五钱，调匀冷服，中病即止。病重者，分三次服，每服重二钱四分三厘三毫，黄酒盅半，蜂蜜七钱五分，调匀冷服。最重者，分二次服，每服重三钱六分五厘，黄酒二盅，蜜一两，调匀冷服。一时无黄酒，稀熬酒亦可，断不可用蒸酒。胎产亦不必忌。炼蜜丸名太极丸，服法同前，轻重分服，用蜜、酒调匀送下。 【方论】本证的表现虽然种种，但归根结底，是寒凉外遏，火热内郁，故用宣泄郁火的升降散治疗。方中白僵蚕辛苦咸平，能散风除湿，清热解郁，既能宣通火郁之邪，又能透风湿于火热之外。蝉蜕辛咸凉，为轻清之品，辛可宣散，凉可去热，故能治温病初起热郁于内之证，有透邪达热，解毒利咽之功。白僵蚕、蝉蜕均为虫药，有宣郁透热之效，然行气破结，泄火清热之力则逊，故又配以姜黄和大黄。姜黄辛苦温，能行气散结，破瘀逐血，消肿止痛，能温散寒遏，助白僵蚕、蝉蜕以使火郁外达，并有解毒散风除湿之功。大黄味苦而大寒，苦能泄火，又能坚阴，既能攻下热结，使郁火得降，又能推陈致新，使气血流畅。方中用白僵蚕、蝉蜕升清解郁宣达，以姜黄、大黄降浊泄热导火。四药相伍，升清降浊，升阳降火，一升一降，使内外通达，气血调畅，则三焦火热之邪自然得消，故名“升降散”。正如杨氏所说：“僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”。 升降散是杨栗山之名方，他所创治温病十五方中，以升降散为中坚。他说：“按温病总计十五方，轻则清之：神解散、清化汤、芳香饮、大小清凉散、大小复苏饮、增损三黄石膏汤八方。重则泻之：增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、加味六一顺气汤、增损普济消毒饮、解毒承气汤六方。而升降散其总方也，轻重皆可酌用”。原方有黄酒，杨氏用之目的，在于引诸药上行头面，下达足膝，并有驱邪辟秽之功，他说：“米酒大热，味辛苦而甘，令饮冷酒，欲其行迟，传化以渐，上行头面，下达足膝，外周毛孔，内通脏腑经络，驱逐邪气无处不到，……且喜其和血养气，伐邪辟恶”。我们认为：温病为阳邪所致，以黄酒为引欠妥。黄酒虽有载药上行之功，但因其辛热，更易助邪火上逆为害，反会促进昏谵吐衄，故以不用为佳。原方又用蜂蜜，此药甘平性凉无毒，有清热养阴之功，故可用于丹毒斑疹，腹内留热，呕吐便秘之证。 【文献选录】 “温病亦杂气中之一也，表里三焦大热，其证不可名状者，此方（升降散）主之。”（《伤寒瘟疫条辨》） 【按语】杨氏认为温病的产生，是杂气侵犯人体而形成的。他说：“春温夏暑，秋凉冬寒，此四时错行之序，即非其时有其气，亦属天地之常，而杂气非其类也。杂气者，非温、非暑、非凉，非寒，乃天地间另为一种疵疠旱潦之毒气”。他认为此种毒气由地气而生，有盛衰之辨，所以说：“温病亦杂气之一也”。从他所述的证候看：有憎寒壮热，头痛，骨节酸痛之表证；有口渴饮水无度，口气如火，烦躁不宁的里热证。有头面猝肿，咽喉肿痛，痰涎壅盛的上焦证；有上吐下泻，呕如血汁，丹毒发斑，雷鸣腹痛的中焦证；有舌卷囊缩，腰痛如折，大便火泻，小便淋涩的下焦证，故言：“表里三焦大热，其证不可名状”。表里上下见症虽各不相同，但受邪则一，均由杂气内郁所致，故用升降散解郁宣透，降火泄热。 【验案】温毒火郁三焦 张某女 24岁 1981年1月初诊 该患者就诊时发热九天，体温波动于38.5～39℃之间，颌下有一5cm×5cm大小之肿物，西医诊为“急性颌下淋巴结炎”，用青霉素、四环素效果不佳。现患者发热不退，仍觉恶寒，面色黯黄，颌下有一包块，大如鸡卵，质地坚硬，按之疼痛，皮肤不红，扪之亦不灼手，咽喉红肿而痛，纳谷不甘，大便三日未解，脉沉弦而数，按之有力，舌红苔白根腻。此属火郁三焦，少阳枢机不利，气血壅滞而成，拟升降散加味。 白僵蚕3克（为末，冲服） 蝉衣6克 片姜黄10克 生大黄6克 柴胡6克 金银花10克 皂角刺5克 黄芩10克 苦桔梗6克 生甘草6克 三剂 二诊：药后热退身凉，诸症霍然，颌下肿物仅有枣核大小，唯食纳不甘，乏力。以竹叶石膏汤、益胃汤加减收功。 【按】本例为火郁少阳，三焦枢机不利而形成的温毒，用升降散升清降浊，并佐以活血通络消肿，取得了满意效果。这个诊断的根据是：发热九日而仍恶寒，是火郁于内的结果，并非表证。肿块大而按之痛，皮肤不红，扪之亦不灼手，是热郁于里不得外发的征兆，故遵“火郁发之”而投升降散，三剂而肿消，说明正确的辨证是治愈疾病的关键。 |
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