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痿证的病因病机、类证鉴别和辨证论治
Zack8 痿证 一、概述 1．痿证的定义痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿（辟足）”。“痿”是指肢体痿弱不用，“辟”是指下肢软弱无力，能步履之意。 2．瘿证的源流《素问·痿论》中已对痿证作为专题论述，指出本病主要病理为“肺热叶焦”，肺燥不能输精于五脏，因而五体失养，产生痿软证候。并据其病因、证候的不同，将痿证分为皮、脉、筋、肉、骨五痿。在治疗法则上，《痿论》提出“治痿者独取阳明”之说。同时在《素问·生气通天论》又有：“因于湿，首如裹；湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”说明湿热也是痿证发病原因之一。宋代《三因极一病证方论·五痿叙论》明确指出“痿跫证属内脏气不足之所为”的病机特点，这是对《内经》诸痿的概括。《儒门事亲·风痹痿厥近世差互说》把风、痹、厥证的证候与痿证作了鉴别，又对《素问》内热熏蒸，肺热成痿的病机作了进一步探讨，提出：，’痿病无寒”。朱丹溪则更扩充子和之说，纠正“风痿混同”之弊，提出“泻南方、补北方”的治痿原则，而在具体辨证施治方面又分列湿热、湿痰、气虚、瘀血之别。《景岳全书·痿证)指出痿证非尽为火证，认为：“元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣，若概从火论，则恐真阳衰败，及土衰水涸者有不能堪。”补充了痿证悉从阴虚火旺之所未备。《临证指南医案·痿》总括前论，明确指出本病为“肝、肾、肺、胃四经之病”，说明四脏气血津精不足是导成痿证的直接因素。 3．主要相关西医疾病的诊断重症肌无力：是一种神经肌肉接头传递功能障碍的自身免疫性疾病，表现为局限性或全身性的肌无力，常从一组肌肉开始，逐渐累及其他。疲劳试验，抗胆碱酯酶药物试验阳性，电刺激、肌电图可协助诊断。 二、病因病机 1．痿证的常见病因(1)感受温毒温热毒邪内侵，或病后余邪未尽，低热不解，或温病高热不退，皆令余热燔灼，伤津耗气，“肺热叶焦”，不能布送津液以润泽五脏，遂致四肢筋脉失养，痿弱不用。(2)湿热浸淫久处湿地，或冒雨露，感受外来湿邪，湿热浸淫经脉，使营卫运行受阻，郁遏生热，或痰热内停，蕴湿积热，导致湿热相蒸，浸淫筋脉，气血运行不畅，筋脉失于濡养而成痿。(3)饮食毒物所伤素体脾胃虚弱，或久病成虚，中气受损，脾胃受纳、运化、输布的功能失常，气血津液生化之源不足，无以濡养五脏，运行血气，以致筋骨失养，关节不利，肌肉瘦削，而产生肢体痿弱不用。(4)久病房劳先天不足，或久病体虚，或房劳太过，伤及肝肾，精损难复；或劳逸太过而伤肾，耗损阴精，肾水亏虚，筋脉失于灌溉濡养。(5)跌仆瘀阻跌打损伤，瘀血阻络，新血不生，经气运行不利，脑失神明之用，发为痿证。或产后恶露未尽，瘀血流注腰膝，以致气血瘀阻不畅，脉络不利，四肢失于濡养滋润。 2．瘿证的主要病机及转化痿证的病变部位在筋脉肌肉，但根本在于五脏虚损，肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，心主血脉，五脏病变皆能致痿，且脏腑间常相互影响。上述各种致病因素，耗伤五脏精气，致使精血津液亏损，功能失调，生化乏源，又加重精血津液的不足，筋脉肌肉失于濡养而弛纵，不能束骨而利关节，以致肌肉痿弱无力，发为痿证。 痿证病变累及五脏，但常常互相传变。如肺热叶焦，津失敷布，久则五脏失濡，内热互起，肾水下亏，水不制火，则火灼肺金，导致肺热津伤。脾虚与湿热更是互为因果。湿热亦能下注于肾，伤及肾阴。所以本病证常常涉及诸脏，而不局限于一经一脏。但总的说来，肝藏血主筋，肾藏精生髓，津生于胃，散布于肺，本病与肝、肾、肺、胃关系最为密切。在临床上应该注意几点：一是痿证多屑五脏内伤，精血受损，阴虚火旺，一般是热证、虚证居多，虚实夹杂者亦不鲜见，实证、寒证则较少。二是痿证虽以内热为本，而此热又多与肺热有关，但由于以上病因均能伤及五脏而产生五痿，故对本病兼夹之证，也不可等闲视之，常见的如痰湿、死血、湿热、温邪、积滞等都要兼顾及之。三是内伤成痿，渐至于百节缓纵不收，脏气损伤已可概见，故本病多数沉痼难治。若感外邪伤筋成痿，或可骤发，务要及时救治，免成痼疾。 三、诊断与类证鉴别 1．痿证的诊断要点(1)肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或双侧，软弱无力，甚至瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。(2)由于肌肉萎软无力，可有睑废、视歧、声嘶低哑，抬头无力等症状，甚则影响呼吸和吞咽。(3)部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史和家族遗传史。 2．痿证与偏枯鉴别偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩，口眼歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是由于中风而致，二者临床不难鉴别。 3．瘿证与痹证鉴别痹症后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之肌肉瘦削枯萎者，但痿证肢体关节一般不疼，痹症则均有疼痛，其病因病机以及法也不同，应予鉴别。四、辨证论治 4。痿证的辨证要点痿证辨证，重在辨脏腑病位，审标本虚实。(1)痿证初起，症见发热，咳嗽，咽痛，或在热病后出现肢体软弱不用者，病位多在肺；凡见四肢萎软，食少便溏，面浮，下肢浮肿，腹胀纳呆，病位多在脾胃；凡下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰膝疫软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，咽干目眩，病位多在肝肾。(2)痿证以虚为本，或本虚标实。凡起病急，发展较快，属于肺热伤津，或湿热浸淫，多属实证。病史较久，起病与发展较慢，以脾、胃、肝、肾亏虚为多，亦有虚中夹实者。 2．痿证的基本治疗原则痿证的治疗，虚证宜补虚为主，肝肾亏虚者，宜滋养肝肾；脾胃虚弱者，宜益气健脾。实证宜祛邪和络，肺热伤津者，宜清热润燥；湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜活血行瘀。虚实夹杂者，又当兼顾之。 3．痿证的分证论治 (1)肺热津伤[症]病起发热，或热病后突然出现肢体软弱无力，皮肤枯燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄少，大便干燥，舌质红，苔黄，脉细数。[法]清热润燥，养肺生津。[方]清燥救肺汤加减。常用药：北沙参、西洋参、麦冬、生甘草、阿胶、胡麻仁、生石膏、霜桑叶、苦杏仁、炙枇杷叶等。 (2)湿热浸淫[症]四肢痿软，身体困重，或麻木微肿，尤以下肢多见，或足胫热气上腾，或有发热，胸痞脘闷，小便短赤涩痛，苔黄腻，脉细数。[法]清热利湿，通利筋脉。[方]加味二妙散化裁。常用药：苍术、黄柏、萆解、防己、薏苡仁、蚕砂、木瓜、牛膝、龟板等。 (3)脾胃虚弱[症]肢体痿软无力，逐渐加重，食少，便溏，腹胀，面浮而色不华，气短，神疲乏力，苔薄白，脉细。[法]补脾益气，健运升清。[方]I参苓白术散加减。常用药：人参、白术、山药、扁豆、莲肉、甘草、大枣、黄芪、茯苓、砂仁、升麻、柴胡、神曲等。 (4)肝肾亏损[症]起病缓慢，下肢痿软无力，腰脊酸软，不能久立，或伴目眩发落，咽干耳鸣，遗精或遗尿，或妇女月经不调，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，舌红少苔，脉细数。[法]补益肝肾，滋阴清热。[方]虎潜丸加减。常用药：虎骨(用狗骨代)、牛膝、熟地、龟板：。知母、黄柏、锁阳、当归、白芍、陈皮、干姜等。 (5)脉络瘀阻[症]久病体虚，四肢萎弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，可伴有肌肉活动时隐痛不适，舌痿不能伸缩，舌质黯淡有瘀点、瘀斑，脉细涩。[法]益气养营，活血化瘀[方]圣愈汤合补阳还五汤加减。常用药：人参、黄芪、当归、熟地、白芍、川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤。 4．常见证候治疗的加减变化 (1)肺热津伤：若身热不退，高热，口渴有汗，可重用生石膏加银花、连翘、知母以清气分之热，解毒祛邪；咳嗽痰多加瓜蒌、桑白皮、川贝母宜肺清热化痰；呛咳少痰，咽喉干燥，加桑白皮、天花粉、芦根以润肺清热。若身热已退，兼见食欲减退，口干咽干，此为胃阴亦伤，宜用益胃汤加石斛、薏苡仁、山药、麦芽。 (2)湿热浸淫：若湿邪偏盛，胸脘痞闷，肢重且肿，加厚朴、茯苓、枳壳、陈皮以理气化湿；夏令季节加藿香、佩兰芳香化湿；热邪偏胜，身热肢重，小便赤涩热痛，加忍冬藤、连翘、蒲公英、赤小豆清热解毒利湿；肌肉顽麻，关节活动不利，舌紫暗脉涩，加丹参、鸡血藤、赤芍、当归、桃仁。 (3)脾胃虚弱：脾胃虚者，易兼见食积不运，当健脾助运，导其食滞，酌佐谷芽、麦芽、山楂、神曲；气血虚甚者，重用黄芪、当归、党参、阿胶；气血不足兼有血瘀加丹参、川芎、牛膝；肥人痰多脾虚湿盛用六君子汤加减。 (4)脉络瘀阻：若手足麻木，舌苔厚腻者加橘络、木瓜；下肢痿弱无力，加杜仲、锁阳、桑寄生；若见肌肤甲错，形体消瘦，手足痿弱，为瘀血久留，可用圣愈汤送服大黄廑虫丸，补虚活血。 五、调护1．痿证的预防痿证的发生常与居住湿地，感受温热湿邪有关，因此避居湿地，防御外邪侵袭，有助于痿证的预防和康复。2．痿证的调护病重患者，卧床不起，吞咽呛咳，呼吸困难者，要常翻身拍背，鼓励病人排痰，以避免痰湿蕴肺和发生褥疮。对于瘫痪者应注意肢体的保暖，保持肢体功能体位，防止肢体挛缩和关节僵硬，有助于日后功能恢复。 痿证的病人，常因肌肉无力，影响肢体功能活动，气血运行不畅，可加重肌肉萎缩症状，应鼓励病人进行适当锻炼，以促进气血运行，有利于康复。 |
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