早读丨初次全髋关节置换术的技术要点，一文详解！

---

人工全髋关节置换术是通过植入人工全髋关节假体治疗髋关节疾患，以达到消除关节病痛，恢复关节功能的目的的外科技术，是成人髋关节成形术中最常用的方法，是近年来发展最快的骨科分支之一。目前全球每年的人工全髋关节置换术病例超过100万。今天早读为大家带来初次全髋关节置换术的技术要点详解，值得大家学习参考！

一

适应证与禁忌证

适应证

• 原发或继发骨关节炎

• 类风湿关节炎

• 特发性股骨头缺血性坏死

• 伴有骨关节炎的股骨颈移位骨折

禁忌证

• 全身或局部的活动性感染

• 瘫痪或神经肌肉疾病

• 神经性关节病

• 患者依从性差或对手术有不切实际的期望

二

手术基本原则

• 妥善的骨与软组织保护

• 良好地髋关节显露

• 准确的股骨截骨和髋臼挫骨

• 严格的假体安装标准

• 熟练掌握非骨水泥假体和骨水泥假体的安装技术

• 正确的康复锻炼

三

手术入路

前外侧入路

后外侧入路

外侧入路

微创入路

• DAA

• SuperPath

四

手术方式

• 生物型（非骨水泥型）

• 骨水泥型

• 混合型

五

术前准备

• 标出假体尺寸，标记术中需要的界线，精确计划以保持术后两腿等长。

六

病人体位

• 两垫两夹躯干直线水平位

• 后夹

• 前夹

七

技术要点

1. 髋臼准备——三要素

• 缘

• 中心

• 深度

怎样找到边缘

• 切除关节盂唇（半髋关节除外）

• 清理骨赘（上沿骨赘导致臀中肌悬吊，减小外展力臂，造成不稳，同时影响内衬安放）

“缘”的意义

• 髋臼安放角度的参考平面

• 判断剩余骨量

• 保证挫“圆”

髋臼安放角度要求

• 前倾：15°-20°髋臼开口平面与身体矢状面夹角

• 外展：髋臼底面与身体横轴面的夹角35°-45°

• 前倾角：完整暴露髋臼，可通过髋臼横韧带进行参考确定前倾角，正常情况下髋臼假体下缘与横韧带走形方向平行。

• 外展角：可以髋臼上下缘确定外展角，但上缘有骨赘时误差大，此时以下缘定位相对准确。（如果术前模板测量出B的距离则更具指导意义）

中心—影像学参考

• 髋臼下缘平“泪滴”连线

• 泪滴是很多解剖结构的重影，非真正解剖结构

中心—术中参考

• 术中以马蹄窝和横韧带为参考

• 上移：缩短臀中肌力臂

• 下移（内移）：增加臀中肌力臂，可以接受

深度

• 影像学上不突破泪滴

• 术中，可挫平“马蹄窝”，适当内移髋臼可以接受

• 如果挫透不影响稳定性

2. 髋臼螺钉的放置区域

• 四分区系统中后上和后下区拧入螺钉安全

• 安全区域内螺钉长度推荐

3. 髋臼上移对安全区及螺钉的影响

• 髋臼中心上移，螺钉安放安全区明显减小

• 高脱患者、应用JUMBO杯时，需注意考虑

4. 股骨准备

股骨颈截骨

• 根据假体设计的要求

• 一般小转子上1.5cm-2.0cm（尽量显露小转子）

• 垂直于股骨颈轴线方向

开口

• 清理梨状窝软组织，尽量靠后外，逐级进行扩大

• 开口方向决定股骨颈前倾角方向（股骨颈轴线与股骨后髁连线的夹角）

5. 柄稳定性判断

• 扭转试验（-）

• X线透视

6. 下肢长度控制

影像学判断

• 大转子与股骨头中心的关系

• 小转子与坐骨结节的关系

术中判断

• 常识：侧卧位，患肢长度稍短于健侧

• 精确方法：克氏针标记

• 粗略估计：比较膝足跟是否在同一平面

• 大转子与假体旋转中心的位置关系

调整下肢长度的手段

• 股骨颈截骨线水平

• 柄的植入深度

• 假体的颈长和角度

• 头的型号

7. 股骨偏心距

意义

• 股骨偏心距（ Femoral offset ）指股骨头旋转中心至股骨干长轴间的垂直距离（图中FO）,正常位41-44mm。

• 意义：恢复髋外展肌的力矩，维持髋关节的稳定性。

偏心距及下肢长度的关系

• 偏心距较正常小，下肢长度正常，但外展肌力减弱

• 偏心距正常，外展肌力正常，但下肢长度增加

• 偏心距正常，外展肌力正常，下肢长度正常（最佳状态）

股骨长度及偏心距重建术前计算方法

• 偏心距重建公式:   A = A’+ l·sinA

• 下肢长度重建公式：L = D + H + l·cosA

• A为正常偏心距（可参考对侧）

• A’为假体偏心距（Medial offset） 

• L为正常侧股骨旋转中心至股骨小转子最高点的垂直距离

• l为股骨头加减值

• A为假体颈干角补角

• H为股骨假体垂降（vertical height）

• D为股骨颈截骨平面距小转子最高点的垂直距离

8. 骨假体稳定性判断

后侧稳定性

• 屈曲90°

• 内收20°

• 内旋50°

前侧稳定性

• 伸直位外旋

常见不稳定原因

• 软组织松弛→更换假体型号

• 假体位置安放不当→调整假体位置

9. 假体位置安放评判标准

联合前倾角概念的引入：髋臼假体的前倾角与股骨假体前倾角之和。

• Ranawat认为：25—45°。

• Dorr认为：25--50°。多采用Dorr的标准。

联合前倾角的判断(Coplanar试验)

• 伸髋0度，屈膝90度                          

• 大腿与地面平行，内旋

• 股骨头假体缘与内衬缘平行

• 小腿与水平面所成的角度

联合前倾角“safe zone”

• 在“safe zone”范围内可以达到置换术后Dlima标准

• 前屈＞110°，后伸＞30°

• 屈髋90°位时内旋＞30°，外旋＞40°

• 髋关节置换需要在稳定性和假体长度之间做出妥协