专访 | 陈功：初始手术无法保留肛门的直肠癌患者，都应进行新辅助治疗！

对于早期和局部晚期直肠癌，主要治疗方法是手术。而直肠癌患者最关心的问题无疑是：能不能保留肛门？新辅助治疗，就在其中发挥了巨大的作用，详细内容由中山大学附属肿瘤医院结直肠科副主任陈功教授解读。

/ 直肠癌手术之痛，新辅助治疗之光 /

直肠位于盆腔，上接乙状结肠相连，下连肛门，与肛门的分界线为齿状线。

直肠解剖结构

直肠癌是指从「齿状线」至「直肠乙状结肠交界处」之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。

手术是可切除的直肠癌患者治愈性治疗的基础，而一旦需要切除肛门，则同时需要进行造口手术，建立人工肛门。

腹部造口及造口袋

虽然手术给予了患者生存机会，但遗留下的巨大伤口，终身佩戴的造口袋，给患者造成的不仅仅是疼痛，还有未来生活生活质量的下降和个人形象的丧失。

而直肠癌患者能否保肛这一关键问题，取决于施行的手术方式，术式的选择需要综合考虑肿瘤的分期、大小和位置。

位置越低（距肛门越近），分期越晚，肿瘤范围越大，为防止复发，手术需要切除的范围也就越大。换句话说，保留肛门的可能性越小，而新辅助治疗的意义在此突显出来。

/ 保肛——新辅助治疗的“副产品” /

新辅助治疗（neoadjuvant therapy）是在手术前实行的一系列治疗方式（包括放疗、化疗等），主要目的是让肿瘤缩小，降低肿瘤分期，从而提高手术根治率，延长生存时间，提高生活质量。

进行局部进展期中低位直肠癌的新辅助治疗，最早的目的是为了降低局部复发率。

直肠癌，尤其中低位直肠癌，因为其位置特殊的解剖性——人的骨盆非常狭小，外科医生手术的空间小，所以直肠癌手术不太容易开干净。

女性盆腔结构

这一点体现在：与结肠癌相比，直肠癌根治术后最突出的情况，除发生远处转移外，就是局部复发。而一旦局部复发，盆腔里的神经众多，患者将会非常痛苦。

经过充分的实践证实，新辅助治疗能明显把局部复发率从百分之十几降低到7%以下，已成为目前的金标准。

而后来慢慢发现，新辅助治疗的全部好处不仅仅是降低局部复发，还有保留肛门。

”在我上大学1991年的时候，我们的教科书是怎么写的？如果肿瘤距离肛门在8cm以下，是保不住肛门的，要做造口手术。言下之意，8cm以上的肿瘤才能够保住肛门”，陈功教授说。

8cm是一个什么概念？

回到直肠的解剖结构，直肠的长度一般为15cm，0~5cm是低位直肠，5~10cm是中段直肠，10~15cm是上段直肠。齿状线以下至肛缘是肛管，成人平均长2.5cm。

8cm以下意味着，在直肠下三分之一段，也就是低段直肠的癌症，无法保肛。但我国直肠癌的发病特点又是以中低位多见，约占直肠癌的70%～75%，而且中晚期患者居多，因此保肛是一个巨大的挑战。

但希望总是在发生，近年来由于外科技术的改进，医疗器械尤其是吻合器的发明，保肛手术的比例明显提高。但是对于那些很低位的，如距肛门5cm以下的直肠癌，保肛仍然是一个大问题。

/ 新辅助治疗可以提高中低位，尤其低位直肠癌保肛率 /

对于位置较低的直肠癌，可以对患者进行分组分析。

一般来说，3cm以下直肠癌，这些病人肿瘤已经侵犯到齿状和肛提肌。这些病人，除非新辅助治疗后肿瘤完全消失，否则肛门肯定保不住。从另外一个角度来说，意味着无论做不做新辅助治疗，根本就保不住肛门，这是一个大问题。

第二个问题，从目前的临床水平来看，能否保留肛门还与患者性别及体重有关。对于体重偏低的女病人，5cm以上的直肠癌，一般可以保肛。如果是男病人，体重偏轻的5cm，偏重的6cm以上，基本上也可以保肛。

但对于3~5cm之间，这个位置就比较尴尬了，如果肿瘤很大，可能保不住，这个时候新辅助出来的价值非常明显。

此前，德国的研究发现，与直接手术相比，术前新辅助治疗使得肿瘤退缩，虽然这给了外科医生可能仅仅是半厘米或一厘米的空间，但就能够保肛，大约提高了19%的保肛率。

“作为外科医生，我们感受很深。所以对于那种交接性，也就是在距离肛门大约3~6cm之间的肿瘤，新辅助治疗让肿瘤退缩和保肛的效果是非常明显的。”

/ 初始手术无法保留肛门的所有直肠癌患者都应该进行新辅助治疗 /

之前提到，很低位的直肠癌病人（3cm以下）一般无法保留肛门，但最近这一年认识也在发生改变。

这部分患者如果选择直接做手术，无疑是保不了肛。但如果去做新辅助治疗，一方面，新辅助治疗能够让20%~30%的病人肿瘤完全消失，肿瘤消失就可以不开刀。

还有部分病人虽然达不到cCR，但是肿瘤明显退缩，比如从T2变成T1，原来肿瘤3cm变成0.5cm，就可以做一个经肛门的局部切除，从做标准的根治性手术，改变为做一个很小的手术，这个时候也可以保留肛门。

这就是目前提倡的在患者cCR（clinical complete response，临床缓解）后，进行观察等待疗法或实施器官保留手术的策略。

因此，未来直肠癌的治疗策略一定要改变，把功能作为重要因素考虑进去。

“只要初始做手术保不住肛门的所有直肠癌病人，都应该进行新辅助治疗。希望每一位外科医生在临床实践中都能去检验这个观点，为了不但能够让患者生存，而且生活质量最好。当然，不是所有病人都能够达到这一点，但是我们总是要去努力的。如果不去做的话，所有病人都没有机会。”

/ 哪些患者可以从新辅助治疗中获益 /

新辅助治疗的确给患者带来了巨大的福音，但现在的难点在于：无法提前判断哪些病会完全缓解，即哪些病人会从新辅助治疗中获益。

虽然现在还没有一个确切的指标去预测，但陈功教授指出，临床上的一些趋势可以作为选择新辅助治疗的参考，医生可以“边走边看”，然后做出决策。

一，位置越低可能越容易CR。因为与上段直肠比较，低位直肠的位置比较恒定，所以放疗的剂量的分布比较好。

二，分期越早越容易。如果一个T2的病人直接开刀保不住肛门，不妨去做新辅助治疗，因为它更容易退缩。

三，是通过强化治疗，提高放疗剂量，甚至做一些后装放疗。目前发现，奥沙利铂全身化疗配合放疗，能够获得最大的肿瘤退缩。

另外，全程新辅助模式（total neoadjuvant therapy，TNT），即把所有的放疗、化疗全部做完再考虑手术，这样能够使肿瘤最大程度的退缩。