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搜狐网 2018-10-16 00:00 导读 文章对21位国医大师治疗久泻的医案进行了分析研究，从病因病机、辨证论治和经验特色等3方面进行了梳理，希望能反映出他们治疗的共性与特色，现将结果分享于同道。 作者：吴皓萌，徐志伟，敖海清 资料来源 病例来源于徐景藩、颜德馨等21位国医大师治疗泄泻的医案。病例共119例，复诊计98次，经验方36条，总计253方。病例和经验方来源于CNKI、国医大师个人专著和中国百年百名中医临床家丛书、国医大师临床经验实录、中国当代30位国医大师验案良方辑录丛书、跟名师学临床系列丛书、当代名老中医典型医案集（内科分册）等。 研究方法 按“泄泻”、“腹泻”和国医大师姓名在CNKI和所搜集的图书中检索病案，排除暴泄、痢疾、消化道肿瘤、有腹部手术者或服用药物导致泄泻的病案。将采集到的医案录入Excel2007，以《中药学》为标准，对中药名进行统一，并进行药物归类，草药名和药物功效、分类参照《中药大辞典》日。证型按《中医诊断学》统一。最后得出结果如下： 1 证型 本研究中慢性泄泻以脾肾阳虚证、肝郁脾虚证、寒湿困脾证、脾胃虚弱证和湿热蕴脾证为主，其累积百分数为71.86%。不计兼夹证，证型最多的是脾肾阳虚证，最少的是气滞血瘀证。（见表1）  2 治则治法 国医大师治疗慢性泄泻以健脾胃、理气机、治湿浊为主，其他如补肾、疏肝、固涩、活血等常据辨证，灵活选用。常用治法14种(见表2)，各治法多配合使用以加强疗效。  3 方剂 益气健脾类方剂累积使用157次，居主要地位，其次是疏肝健脾类方剂累积使用36次。理气化湿、温肾固涩和活血化瘀类方剂累积使用频数分别为25，24，24。表3中列出使用频次大于5的方剂。  4 药 见表4。此处仅列出大于平均使用频数的前54位中药。  讨论 病因病机《黄帝内经》言“脾病者，虚则腹满肠鸣，飨泄食不化”，又言“湿盛则濡泄”，诸师亦认为脾胃虚弱是慢性泄泻的根本病机，而湿邪是其主要病理因素，情志失调、饮食所伤、感受外邪等病因须在此基础上才可导致慢性泄泻。文章经统计所得9个证型均与脾胃虚弱相关，且多为虚实错杂、本虚标实之证，病位单在脾胃者有6个，涉及肝肾等脏腑者3个。 辨证论治 1 基础用药 诸师辨治慢性泄泻以健脾化湿理气，佐以清利、固涩为基本治法。遣方以四君子汤作为底方，常加砂仁、薏苡仁等化湿，必用木香、陈皮等行气之品令补而不滞，气行湿亦行。治疗紧扣脾胃虚弱，不过用辛温、苦寒、淡渗、行气活血之品，因四者皆能耗散正气，虽标实暂缓，但脾胃虚弱更甚，反而加重病情。另外，病愈不忘选用香砂六君丸、理中丸、参苓白术散等健脾以巩固疗效。 2 分型论治 慢性泄泻常有4点变化：一是脾胃气虚向中气下陷、脾胃虚寒、脾肾阳虚或寒湿困脾转变；二是脾胃气虚向脾胃阴虚转变；三是脾病日久入络，加之患者长期担忧，病向肝郁脾虚、气滞血瘀转变；四是脾胃虚弱向湿热蕴脾转化。 诸师治疗如下： 脾胃虚弱型用四君子汤、六君子汤、香砂六君子汤、参苓白术散。 中气下陷型用补中益气汤。脾胃虚寒型用理中汤、小建中汤。 脾肾阳虚型用附子理中丸、四神丸、桃花汤。 寒湿困脾型用平胃散。 脾胃阴虚型用益胃汤、参苓白术散。 肝郁脾虚型用痛泻要方、四逆散、归芍六君子汤、柴胡疏肝散。 气滞血瘀型用隔下逐瘀汤、少腹逐瘀汤。 湿热蕴脾型用仙桔汤、香连丸。 若寒热错杂则用乌梅丸、左金丸、半夏泻心汤等。 3 顽泻论治 诸师治疗顽泻主要有沉着守方、重用药物和活血化瘀等法。 若辨证无误，却药不应手时，诸师往往沉着守方，不改旗易帜，待正气渐复而诸证消减。 亦根据经验加大药物剂量以治疗顽泻，如重用白术60g，仙鹤草30g，茯苓30g，薏苡仁40g或伏龙肝100g等，常获佳效。 《医林改错》言“五更天泄三两次……用二神丸、四神丸等药，治之不效……不知总提上有瘀血”，诸师据此常用活血化瘀之品，如当归、赤芍、延胡索、桃仁等；若久病入络，则加用虫类药物搜剔以治顽泻。 4 疾病转归 总结诸师医案中的转归，需注意以下4点： ①温阳益气之后，可见肝郁气滞，故方中可加入疏肝解郁敛肝理气之品，如绿梅花、柴胡、白芍等； ②脾胃虚弱经益气健脾治疗后可出现肾虚表现，此时可加制首乌、枸杞子、益智仁等； ③泄泻经清利湿热后好转，当慎用大剂清热燥湿之品； ④行气活血化瘀或温中之后泄泻加重，多为瘀去、寒凝得化之象，毋须过分担忧。 主要经验 1 利水治湿 国医大师在治疗慢性泄泻时强调“利小便实大便”，药用车前子、通草、泽泻、猪苓等，其因有四：①令邪有出路；②“水谷分则泻自止”；③水湿利则热无所依；④湿去阳通，益于脾胃阳气恢复。 湿有寒湿和湿热之分，诸师既利小便治湿，也合参诸法治之，具体为芳香化湿，用藿香、佩兰、砂仁、苏梗；健脾燥湿，用白术、苍术等；苦寒燥湿，用黄连、黄芩、白头翁；清热利湿，用仙鹤草、土茯苓等；淡渗利湿，用薏苡仁、茯苓等；温阳化湿，用附子、肉豆范、吴茱萸等；祛风除湿，用防风、独活、秦艽等；化痰祛湿，用桔梗、半夏、杏仁等；导滞除湿，用神曲、建神曲、谷芽、莱菔子等；草药治湿，如火炭母、凤尾草、白槿花、布渣叶、五爪龙等散风祛湿以治泄泻，其中周仲瑛喜用苍耳草散风祛湿以治泄泻。 2 强调升降 诸师擅从气机升降入手调治久泻，要点有3： ①擅用风药升清气。《素问·风论》云：“久风入中，则为肠风飨泄”，故用防风、柴胡、升麻、葛根、荷叶等，取“风能胜湿”之意，又可令阳升陷举、“郁热”透散、肝气得舒。 ②重视脾胃中轴升降。《黄帝内经》言“清气在下，则生飨泄；浊气在上，则生瞋胀”，故常拟“辛开苦降”以升脾之清气降胃之浊气，令水谷纳运相得、升降相因、燥润相济。 ③善审肝肺肾间的气机升降与泄泻的关系。如培土生金令脾升肺降，可使宗气生成顺畅，同时水道通调，气复湿行则泄可缓，此法对腹不痛，而大便溏泄多黏白冻的“痰泻”尤为适宜，常用白术、半夏、桔梗等仿治痰法取效；又如细辨肝气升降之太过和不及，病起于情志不遂、抑郁寡欢、悲忧之肝郁脾虚者药用当归、麦芽、香附、延胡索、绿梅花等养肝、舒肝、解郁；病起于烦躁易怒、愤患之肝气乘脾，结肠过敏者，用诃子、白芍、乌梅、五味子等平肝敛肝，以使木土相和，尚可加入蝉蜕以仿“脱敏煎”治之日；再如益火暖土之升脾肾精气降肾中浊气，可令先天后天相互资生，肾中浊净则开阖有度，且“肾为胃关”浊去胃和泄泻可愈。 3 通涩相济 诸师认为收敛固涩之品既可留驻补益之力于体内，也可收敛脏腑外泄之精气，还可直接止泻，但虚慎用。 若兼夹湿、热、痰、瘀等因素，不可急于求成盲目固涩，以防闭门留寇。故诸师运用收敛固涩之法，有3个要点： ①佐用清热利湿化痰之品，如黄芩、黄连、椿根皮； ②“兜涩不可太早”； ③用之有法，脾泄固之以莲子、芡实、肉豆蔻；肝泄敛之以乌梅、白芍；肾泄涩之以五味子、补骨脂；肠泄涩之以诃子、石榴皮、赤石脂；湿热泄泻则用黄芩炭、大黄炭、黄连炭等。若遇痰饮、瘀血、积滞等胶着不去，诸师亦果断运用通下导滞之法，取“通因通用”之意，并谓曰“邪去正安”，药用大黄、槟榔、神曲、鸡内金等。尤其多用熟大黄，药量在3g至10g间，朱良春谓其“推陈致新”，嘱打粉小量吞服。取效后，由攻多补少转为补多攻少且通涩相济，疗效确切。 4 讲究药物炮制 诸师治疗久泻常用的炮制法为炒法、制法、喂法、炙法，其中炒法又包括炒黄、炒焦、炒炭3种，其中尤以炒法最为常用，可缓和药物寒性和辛散之性，还可增强健脾、固涩止泻的作用。如泻下频多且清冷澄澈多用炒炭法，药用炮姜炭、乌梅炭等。 5 细处着眼疗久泻 体现在以下4点： ①叮嘱患者饮食要规律、宜清淡、易消化，避免生冷滑润之品，如此则能四季脾旺不受邪； ②注意条畅情志，不宜过怒和过于紧张，否则肾欲固而肝泄之，脾欲健而木克之，且草木之功能，难与性情争胜； ③治疗结合体质、享赋和年龄； ④不可认为“久泻无火”，辨证就以虚为主，因久泻病程中常虚实互见、寒热错杂，当因势利导，针对标本主次，分清先后缓急而治之。 图文说明：作者/吴皓萌，徐志伟，敖海清。整理：龙扁鹊，排版/不理医生，校对/青橘学术部。 |
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