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试题回顾： 患者女性，82岁，因“病窦综合征”植入双腔起搏器（型号：美敦力SED01)，常规复查，心电图：加速性交界性自主心律，T波改变，行动态心电图检查，片段如下： 下对于起搏器功能描述，正确的是： A：心房感知不良 B：心房感知功能未见异常 C：心室感知不良 D：心室感知功能未见异常 答案：D 解析： 图见加速的交界性逸搏心律规律出现，其前无P波，频率约72次/分（840ms）。亦可见起搏器的起搏脉冲发放，时呈单脉冲，时呈双脉冲，双脉冲间距分别为110ms和150ms 。首先应确定起搏脉冲的性质：双脉冲信号可能是AP-VP序列,也可能是VP-VB序列。由于心室备用脉冲发放的间期一般<120ms，故可推测双脉冲间距为150ms时为AP-VP序列，即第一个脉冲为心房起搏脉冲，第二个脉冲为心室起搏脉冲。由此类推见AP-AP间期相等而VP-AP或VS-AP间期不等，确定此植入的美敦力起搏器为DDD起搏模式， AV=150ms,VA=710ms，起搏频率70次/分（860ms ），与加速的交界性心律的频率相近，AP后均未见明显心房除极波，但本图只有两个导联，存在心房除极波在此两个导联显示不明显的可能，所以诊断心房起搏不良的依据不足。第5-第9个心搏AV间期缩短为110ms ,在此AP-VP之间均可见自身的QRS波，呈“夹心饼干”现象，此“夹心饼干”为AP-VS-VP序列，是心室安全起搏（VSP）的典型表现，为心室电极在交叉感知窗内感知了自身QRS波，触发了VSP。 美敦力公司的双腔起搏器为避免心室通道可能会交叉感知心房脉冲信号或干扰信号导致心室起搏受抑制，就在心房起搏信号发出后，先后设置了心房后心室空白期（AP后28ms内）、交叉感知窗（AP后28-110ms，）、正常感知窗（AP后110ms至程控AV值）。第10和第11个心搏的自身QRS波出现得早些（更靠近AP），其落在了AP之后的心房后心室空白期（PAVB）内而不被感知，则在程控的AV间期结束时发放VP，此时心室肌仍处于不应期未能引起心室除极，属功能性失夺获。第5至第9个心搏的自身QRS波出现得较前晚些，其落在了AP后的交叉感知窗内，被心室电极感知，即在AP后110ms处发放心室起搏脉冲，此时心室起搏脉冲紧随于自身QRS波后，落在心室的不应期内亦未能引起心室除极。第2至第4个心搏的自身QRS波出现得更晚些（距AP>110ms）,其落在了交叉感知窗后的正常感知窗，感知VS后抑制了VP的发放。第1和第13个心搏为AP发放后至AV间期结束均无VS感知事件，于程控的AV间期结束时发放VP，并与此时一起出现的自身QRS波形成假性融合波。第12个心搏的自身QRS波早于预计的AP出现，此VS事件前无心房感知事件，起搏器将其定义为室早，美敦力起搏器感知室早后重整起搏周期，以此室早开始至VA间期结束发放AP。本图心电图诊断：窦性停搏，加速的交界性逸搏心律，起搏器呈DDD起搏模式，心室感知功能正常，心房起搏功能需结合12导联心电图进行判定，而心房感知功能及心室起搏功能无法评价，可见心室安全起搏。所以选项D为正确答案。 鉴别诊断：美敦力公司的起搏器出现“夹心饼干”现象还应考虑心室自动阈值管理功能（VCM）的心室备用脉冲。VCM功能不管心室是否夺获，均在测试脉冲VP后110ms(Advisa系列为100ms)处释放备用脉冲，如果测试脉冲夺获心室，那么备用脉冲将会重叠于QRS中，形成“夹心饼干”现象。但此时的“夹心饼干”呈VP-QRS-VB序列，即第一个脉冲性质是心室起搏脉冲而不是心房起搏脉冲；“夹心”的QRS波也为起搏的QRS波，而非自身的QRS波（即VS事件）；而且VCM常呈典型的“3 1”现象，所以此图可排除心室自动阈值管理功能运作。 知识点链接： 心室安全起搏（VSP）：为美敦力公司研发设计，其目的是避免交叉感知心房脉冲信号或干扰信号而导致心室脉冲被不恰当抑制。其工作方式：在心房起搏后开启一个110ms的VSP窗口，最前面的28ms是心房起搏后心室空白期（PAVB），在空白期后的VSP窗口内（即交叉感知窗），心室恢复感知功能，如果有心室感知（VS）事件，此时起搏器无法分辨此心室事件是交叉感知还是真正的VS事件，起搏器将在110ms处发放心室起搏脉冲，避免心室停搏，即心室安全起搏（VSP）。若心室是交叉感知了AP信号或干扰信号，则可避免不恰当地抑制VP发放；若VSP窗内VS为真正的心室除极波，VSP窗口结束时发放的VP位于此心室除极后不应期，为无效起搏脉冲，不会造成不良后果。VSP间期后至AV间期结束时为正常感知窗，在此期若出现VS事件，则抑制VP发放；若无VS感知事件则于AV间期结束时发放VP脉冲。 其它厂家也有类似的功能，如圣犹达的心室安全备用（VSS）、Vitatron的心室安全起搏（VSP），百多力的安全AV延迟等。但各厂家此类功能的起搏AV间期缩短值略有差异：圣犹达120ms、美敦力110ms或更短 、Vitatron80-110ms、百多力100ms 。 引起VSP的常见原因为：（1）交叉感知；（2）心房感知不良；（3）心律失常：室性早搏、交界性早搏及室性或交界性心律等；对于频繁出现VSP应针对其病因进行处理，而不是关闭VSP功能。此患者出现VSP的主要原因是自身加速的交界性逸搏心律与起搏频率接近，才导致自身QRS波落入交叉感知窗并触发VSP，可通过调整起搏频率的方法来减少VSP的发生。 解析作者： |
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