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【一般资料】 男性,17岁岁,学生 【主诉】 双下肢皮肤紫癜、腹痛、腹泻、便血2天。 【现病史】 患者诉2天前“感冒”后出现双下肢皮肤紫癜，对称分布，大小不等，呈深红色，无发热、寒战，无牙龈出血、鼻出血、尿血，并出现脐周阵发性绞痛，无他处放射，腹泻2次，呈稀水样，便血，色暗红，量不多，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，曾于当地诊断为“急性胃肠炎、药物过敏”，予口服药物治疗（药名及剂量不详），无好转，腹痛、腹泻、便血进行性加重，大便十余次，无脓性便，无呕血，无心悸、胸闷、气短，无四肢关节疼痛、肿胀，为求进一步诊治来我院，经门诊以“血管性紫癜”收住院。 【既往史】 既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。 【查体】 T:36.6℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:120/80/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄疸，皮肤弹性差，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁红肿，悬雍垂居中，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，表面无脓性分泌物，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音界于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，脐周压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音活跃，6-8次/分，未闻及气过水音及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，双下肢可见多处紫癜，深红色，按之不褪色，部分融合成片形成瘀斑。生理反射正常存在，病理反射未引出。 【辅助检查】 血常规示：白细胞2.76*10^9/L,中性细胞比率47.3%，淋巴细胞比率42.6%，中性细胞数1.30*10^9/L，淋巴细胞数1.18*10^9/L，单核细胞0.21*10^9/L，嗜酸性粒细胞0.06*10^9/L,红细胞4.75*10^12/L,血红蛋白139g/L,红细胞压积42.7%，血小板205*10^9/L。 【初步诊断】 1.血管性紫癜，2.急性扁桃体炎 【诊断依据】 1.青年男性，急性起病；2.双下肢皮肤紫癜、腹痛、腹泻、便血2天；3.腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，脐周压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音活跃，6-8次/分，未闻及气过水音及金属音。脊柱四肢无畸形，双下肢可见多处紫癜，深红色，按之不褪色，部分融合成片形成瘀斑。；4.血常规示：血小板205*10^9/L。 【鉴别诊断】 1.血小板减少性紫癜：广泛皮肤、粘膜出血，表现为皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，内脏出血表现为呕血，便血，尿血，严重时蛛网膜下腔出血，多次检验血小板减少可以鉴别。2.绞窄性肠梗阻：持续性腹痛，阵发性加剧，呕血、便血，早期出现休克，腹部可见孤立而胀大的肠袢，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，立位腹平片可见气液平面可以鉴别。 【诊治经过】 患者入院后完善各项检查，予抗感染，抗组胺，改善血管通透性，解痉止痛治疗，并给予泼尼松顿服，病情逐渐好转，痊愈出院。 【临床诊断】 1.过敏性紫癜，2.急性扁桃体炎 【分析总结】 血管性紫癜是由于血管结构或功能异常所引起的出血性疾病，多见于内皮细胞或内皮下基底膜及胶原纤维等内皮下组织的病变，少数情况下，血管周围支持组织的病变也可以导致血管性紫癜，过敏性紫癜是最常见的血管性紫癜，因为机体对某些致敏物质发生变态反应，导致血管通透性增加，血液外渗，出现皮肤、粘膜及某些器官出血，可以表现为呕血、便血、尿血，严重时导致颅内出血，并出现腹痛，关节疼痛、肿胀，功能受限，可能反复发作，最为严重是肾脏病变，出现血尿、蛋白尿、管型尿、水肿、高血压。在常规治疗基础上，加用激素治疗，必要时应用免疫抑制剂，可获得较好的疗效。 点评：出血，热性血出来是鲜红，寒性则黑块。 |
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