慢性肾脏病（CKD ）的营养治疗

一、慢性肾脏病（CKD ）的营养治疗 1、 概述： 慢性肾脏病在临床十分常见，它对人民的健康和生命可造成很大危害。60 年代以前，尿毒症一直被视 为“不治之症”。近 20 余年来，现代肾脏病学迅速发展，特别是透析、移植和非透析治疗（包括营养疗法） 等方面的发展，已使尿毒症病人的生活质量和生存率有了很大提高。目前全世界已有 40 万以上的慢性肾脏 病病人作了肾移植，另有 50 万以上的慢性肾脏病患者依靠透析延长存活。据报告，无论是透析还是透析前 慢性肾脏病病人，营养不良及代谢紊乱均相当常见和普遍，因而，重视营养治疗是改善慢性肾脏病患者生 活质量及预后的不可忽视的重要方面。虽然透析和肾移植是治疗终末期肾衰的主要措施，但治疗费用昂贵。 据估计，全世界每年用于慢性肾脏病患者治疗的费用高达千亿美元；在美国，仅透析治疗的每年拨款即高 达 130 多亿美元。高额医疗费用，对多数发展中国家的政府或个人来说，都是一个沉重的经济负担，因而 他们必须把非透析治疗置于重要地位。 慢性肾脏病营养治疗，已经有约半个世纪的历史，60 年代以前，慢性肾脏病营养治疗仅限于应用传统 的低蛋白饮食，这种治疗可使尿毒症患者的临床症状获得短期缓解。 60 年代中期至 80 年代初期，在低蛋 白饮食的基础上，必需氨基酸、酮酸、低磷饮食的治疗应用于临床，使营养疗法的疗效显著提高， 80 年代 初以后，低蛋白低磷饮食加酮酸/必需氨基酸的现代营养疗法普遍应用并得到改进；对饮食疗法延缓慢性肾 脏病病程的机理研究也相当活跃，认识不断加深，多不饱和脂肪酸、 L-肉碱和某些微量元素在慢性肾脏病 治疗中的作用，亦受到重视。 2、 慢性肾脏病（CKD）营养疗法的原理和作用 缓解尿毒症症状 １、减轻氮质血症 ２、纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒 ３、减轻继发性甲状旁腺机能亢进 ４、改善营养状况 ５、防止某些并发症发生，或使其程度减轻 延长肾脏病病程 １、减轻肾小球高滤过及由此引起的肾小球硬化 ２、减轻肾小球基底膜和系膜的损害（包括免疫性和非免疫性） ３、减轻肾组织钙磷（磷酸钙、草酸钙等）沉积 ４、减低肾小管高代谢，延缓肾小管损害和间质纤维化的进展 ５、改善肾脏前列腺系统的代谢，增加 PGI2／TXA2 的比值 ６、其它：减轻高脂血症，延缓心血管并发症进程 营养或饮食疗法缓解尿毒症症状的作用，主要通过减轻蛋白质代谢失调和氮质血症来实现。因为大多 数尿毒症症状都与氮质血症有关，也与水、电解质和酸碱平衡失调有关。低蛋白低磷饮食能减少尿毒症毒 素的产生，因而可缓解尿毒症症状。 最近十几年来，人们发现营养疗法（低蛋白、低磷饮食，必需氨基酸疗法、酮酸疗法等）具有延缓 CKD 病程的作用。其机理可能是，CKD 时肾小球高滤过是促进肾小球硬化、肾单位破坏和 CKD 进展的重要原因。 这主要由于高滤过可使肾小球血管内皮、基底膜、系膜等受到损害，并引起凝血状态和血液流变学的变化， 因而可造成肾小球的进一步损害。低蛋白饮食则可减轻高滤过的程度，因而有延缓 CKD 进展的作用。 3、 低蛋白低磷饮食对 CKD 的益处 氮质血症是慢性肾脏病病人最突出的代谢紊乱之一，也是引起尿毒症症状的主要原因之一。早在本世 纪四、五十年代就已经提出慢性肾脏病病人应给予低蛋白饮食（ 0.5g/kg）。临床观察也表明，低蛋白饮食 确可使慢性肾脏病病人临床症状部分得到缓解、氮质血症减轻（血尿素氮水平下降），但后来发现，单纯低 蛋白饮食长期应用后，易引起或加重病人营养不良，因而对改善病人预后的作用相当有限。六七十年代以 后不少学者提出对低蛋白饮食疗法加以改进，主要做法是：①增加饮食中动物蛋白的比例（＞ 60％）：②病 人蛋白摄入量不宜限制过严， 一般至少为 0.6g／kg·d，以满足病人生理需要；③摄入足量热卡，为 30～ 35kcal／kg.d·以减少蛋白分解，④给病人补充适量的必需氨基酸或／和α -酮酸，改善病人蛋白营养状况, 进一卡减轻氮质血症，这在以下的内容将着重加以介绍。 70 年代以来。高磷血症对慢性肾脏病病人的危害逐渐受到人们的重视，因而提出对慢性肾脏病病人应 限制磷摄入量，对严重高磷血症病人，还应同时予以磷结合剂（如碳酸钙等），目前一般认为，慢性肾脏病 病人磷摄人量应低于 600mg/d 80 年代以来，人们又发现，低蛋白低磷饮食不仅可使慢性衰的症状部分缓解 ,还可能对慢性肾脏病病 程进展的延缓有一定作用，因而这一疗法继续受到肾脏病专家的重视、并被看作为透祈前慢性肾脏病病人 的基本治疗方法之一 一般认为，如慢性肾脏病人肾小球滤过率（GFR）<60ml/min 时，就应开始低蛋白低磷饮食的治疗，蛋 白摄入量应控制在 0.6g／kg，同时时应加用酮酸/必需氨基酸制剂。

4、 低蛋白饮食和酮酸疗法 1) 酮酸疗法的原理 A．纠正蛋白质、氨基酸代谢紊乱： 正常人的蛋白质、氨基酸代谢：人们从食物中摄入蛋白质，饮食蛋白经过消化转变成氨基酸被吸收入体 内，氨基酸再合成体蛋白（包括血浆蛋白和组织蛋白）。在一定条件下，它也能转变成碳水化合物和脂肪， 也可经代谢产生能量。氨基酸代谢产物有尿素、肌酐及胍类等一系列物质，对于正常人来说，如果摄入高 蛋白饮食，生成氮代谢物较多，则这些产物的排泄亦增多。故一般不会有氮代谢产物的潴留。 慢性肾脏病时的蛋白质、氨基酸代谢紊乱 在尿毒症病人体人体内，８种必需氨基酸除蛋氨酸、苯丙氨酸外，其余６种的水平明显降低。此外， 组氨酸和酪氨酸对尿毒症患者来说也是必需氨基酸。对正常人，组氨酸和酪氨酸都不是必需氨基酸，但由 于尿毒症病人体内生成组氨酸的前体生成减少，致组氨酸缺乏；苯丙氨酸羟化酶活性下降，酪氨酸生成显 著减少造成酪氨酸缺乏，需从体外补充，因此，组氨酸和酪氨酸对尿毒症病人也是必需氨基酸。总之，对 尿毒症病人来说，必需氨基酸共有 10 种。必需氨基酸与非必需氨基酸比例失调后，蛋白质合成减少、分解 增多，因而氮代谢产物显著增多，也就是说，尿毒症毒性物质主成增多，由于肾功能衰竭，肾排泄能力下 降害。，代谢物排泄显著减少，造成体内大量代谢物堆积，从而引起全身一系列症状，并导致肾功能进一步损 酮酸疗法纠正蛋白质氨基酸代谢紊乱作用： 尿素等氮代谢产物的生成与蛋白摄入量成正比，故当病人蛋白摄入量减少时，多种毒性代谢物质的生 成也成比例的减少。CKD 病人体内必需氨基酸减少，十分需要补充以含必需氨基酸为主的蛋白质食物，但 普通蛋白里均含非必需氨基酸为主（＞50％），含必需氨基酸均＜50％，故食物中必需氨基酸含量不能满足 病人身体需要。我们应用必需氨基酸疗法，补充病人所需的必需氨基酸，这样可使体内必需氨基酸与非必 需氨基酸比例得到改善，体内蛋白质合成增加，氮代谢产物生成减少。由于蛋白质摄人量低，必需氨基酸 供给充分，故体内在生成非必需氨基酸中可使尿素氮得到再利用，也可使氮代谢产物减少。 B、改善 CKD 时钙、磷代谢紊乱减轻继发性甲旁亢： 近年认识到甲状旁腺激素（PTH）是主要的尿毒症毒素之一。 PTH 增多引起 Ca、P 代谢紊乱可致全身 各系统器官和组织的损害，最突出的是神经系统损害、心脏损害、骨骼损害以及肾组织本身的损害，还可 致许多软组织钙化、坏死以及贫血加重等。活性维生素Ｄ缺乏、低钙血症、高磷血症是造成 PTH 分泌增多 的主要原因。因此，补充活性维生素 D、纠正低钙血症和高磷血症乃是防止 PTH 分泌增多的具体途径。酮 酸疗法减少 PTH 分泌的原理主要在于纠正高磷血症，其机理是：磷摄入量显著减少，而且蛋白质合成增多， 可使细胞外液磷进入细胞内液的量增多；由于 PTH 分泌减少，肾小管和肾间质内的钙磷沉积减少，使肾脏 损害减轻。 C、酮酸疗法对 CKD 时肾小球高滤过的作用： 正常肾小球滤过率（CFR）为 100～120ml/min。正常人大约有 200 万个肾单位，每一个肾单位的滤过 率（SNGFR）约为 50nI／nin。肾功衰竭时，大部分肾单位被破坏，残余肾单位为完成体内排泄任务，出现 代偿性的增生、肥大．导致每一个肾小球的流量和压力增加，SNGFR 增高，S/NGFR 的增加可使代谢产物排 出暂时性增多，体内代谢素紊乱暂时减轻一些，但是，却造成了肾小球通透性增和加蛋白尿，发展下去可 引起肾小球硬化和肾单位破坏，使肾功能衰竭加重。 研究表明，摄入高蛋白饮食可使残余肾小球高滤过增加，即使是“正常蛋白质摄入量，慢性肾脏病患 者高滤过也会加重。低蛋白饮食则可使过度滤过减轻、甚至可以使 SNGFR 接近正常，肾单位破坏被减轻， 肾功能得到保护。应用必需氨基酸疗法时、蛋白摄入量低，因而有利于减轻肾小球高滤过，使肾单位破坏 速度减慢。近年研究表明，低蛋白饮食可使慢性肾脏病动物肾组织转化生长因子 β （TGFβ ）表达下凋，因 而可使细胞外基质生成减少，故可使肾小球硬化程度减轻。 2) 酮酸疗法的适应证和禁忌证 适应证主要有： （1）透析前慢性肾脏病：肾功能 GFR5～60ml／min，SCr1.5～8.0mg／dl。 （2）规则透析病人或间隙透析＋酮酸疗法。 （3）尿毒症病人手术前后。 （4）急性肾衰，且无严重高分解状态时。 禁忌证： 该疗法一般无绝对禁忌证。但患者如合并肝昏迷，则专治肾衰的必需氨基酸不宜应用。因为肝昏迷时 血清苯丙氨酸、蛋氨酸升高，此二种必需氨基酸不宜按常规量给予。

此外，晚期尿毒症患者如发现持续少尿或无尿、意识障碍、尿毒症性心包炎等，应首先 考虑透析治疗，单纯依靠必需氨基酸疗法不易奏效。 3) 应用方法及注意事项 A.低蛋白、高热量饮食： 一般先让患者应用低蛋白饮食 1 周～2 周,然后在低蛋白饮食的基础上加用酮酸制剂。同时、给予充足 热量补充,一般 2000～3000kcal/d(30～35kcal／kg·d)，当病人未应用酮酸时．应当强调以摄入高生物价 蛋白为主，即增高高生物价蛋白摄入的比例（50～60％或更高）。而应用酮酸疗法时，不必强调以摄入高生 物价蛋白为主，因为该疗法己给予足够的酮酸，而摄入高生物价蛋白不是增加酮酸摄入的唯一途径。因此， 各种动物蛋白、豆制品、植物蛋白等均可选用、这样也可使病人易于耐受，长期坚持。 B.肾脏病人营养状况的评估监测 肾脏病人的营养状况如何，是影响这些病人的生活质量、并发症发生率和存活率的重要因素之一。由 于种种原因，肾脏病人营养不良发生率仍然很高（约 30%～60%）。因此，对这些病人的营养状况需要予以 及时的检查和评估；并采取有效措施积极予以纠正，以提高其生活质量和长期存活率。 4) 慢性肾脏病的营养治疗方法： A．营养治疗的目的 减轻体液中氮代谢产物的潴留以及体组织的分解

尽力纠正体内各种氨基酸比例失调现象。设法达到或接近正氮平衡，防止发生营养不良 针对症状纠正水和电解质紊乱 维持患者的营养需要，提高生活质量，延缓病情发展 B．营养治疗的原则 限热制能膳摄食入中应蛋充白足质，的每摄日入摄量入，30在～总35量kc范al围/公内斤尽体力重提的高热优量质。蛋白质的比例，占总量 50～70％。 全日提供优质蛋白质食品应尽量均匀分配在三餐，既能减轻肾脏负担，又可保证身体更好地吸收利用。 膳食中无机盐的供给要随病情的变化而及时调整。出现浮肿及高血压时要适当限制食盐入量。当血钾 升高，尿量减少（低于 1000ml/日）时，要求适当限制含钾高的食品，如各种干货（紫菜、蘑菇、干枣、 百合等）、多数蔬菜（菜花、油菜等），各种肉类、薯类、粗粮类。当血钾降低或尿量增多时，就要相应补 充钾。补充钙剂，每天补充 1000～1500mg 钙，同时限制磷的摄入。 维生素供给要充足。 尿量减少。每天低于 1000ml 时，应适当限制饮水以及食物中的水分。 C．膳食的选择及制备 低蛋白饮食应在限制总蛋白的基础上尽量限制主食中植物蛋白质的入量，可采用麦淀粉代替部分普通 面粉、大米，以保证选用优质蛋白质食品，如鸡蛋、牛奶、瘦肉类等。豆制品、硬果类也含有植物蛋白， 但其含必需氨基酸也较多，因此也属于优质蛋白质，可以与肉类等动物蛋白质进行交换，选择进食。 应尽量多食用含热能高而含蛋白质相对低的一些食品，如土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、 粉丝、藕粉、菱角粉等。 当患者进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要。 慢性肾脏病患者营养治疗计算步骤（见肾脏病人营养治疗方案的设计） TOP

 二、糖尿病肾病的营养治疗 

1、 概述： 糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy, DN)是糖尿病十分常见的微血管慢性并发症，糖尿病发病 10 年 以上合并肾病者约占 10～53％，并随病程的增加而增加。目前糖尿病肾病导致的肾功能衰竭已经成为肾功 能衰竭的首位病因。该病给患者的生活带来极大的痛苦。 2、 糖尿病肾病分期 糖尿病肾病是一种缓慢进展的疾病，1983 年国外学者 Mogensen 提出 1 型糖尿病（胰岛素依赖性糖尿 病，IDDM）患者 DN 分为 5 个阶段，已得到普遍认可。根据不同的分期，临床治疗的方法和预后各有不同。 糖尿病肾病分期 1 期即肾小球超滤过期 表现为肾脏体积增大和肾小球高滤过(肾小球滤 过率 (GFR)>120ml/min) 2 期即静息期 已有电镜下肾小球结构的损害，正常蛋白尿和 GFR