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作者：北京协和医院消化科 吴东 经典著作《Cope’s early diagnosis of the acute abdomen》的作者、急腹症诊断大师Zachary Cope教授在检查急腹症患者时，喜欢搬一把椅子坐在患者床尾，让患者暴露腹部，一边问病史，一边仔细观察患者的表情、体位和腹部外观。这种床旁诊断方法能提供大量有价值的信息。 体格检查对急腹症的诊断意义是不言而喻的。如果说病史是急腹症诊断的基石，那么体格检查则是诊断的支柱，要保证“诊断大厦”的稳固，二者缺一不可。 急腹症的体检是一个有机的整体，不仅包括判断一般情况、评估生命体征、针对性的腹部查体，还包括肛门生殖器、胸部和脊柱检查，后者极为重要，而又易被忽视。要想发现有价值的体征，不仅要方法正确，还要能够正确解释体检发现，这需要长期的学习和积累。
当诊视患者时，有经验的医生往往并不急于询问或查体，而是迅速观察一下患者的面部表情、体位和一般状况。西谚有云：“The first impression tells all（第一印象能够显示全部）”， 通过短短一瞥，医生即能获取对病情严重性的直观印象。 急腹症患者多有不同程度的痛苦表情，低声呻吟较常见。当然，没有痛苦表情也不能排除急腹症，例如十二指肠穿孔到腹膜后的患者可能面部安详，与严重病情完全不平行，具有一定的欺骗性。 体位有直接提示诊断的作用。因腹痛而在床上辗转反侧，难以采取舒适体位的患者，通常不是腹膜炎，而是空腔脏器痉挛，例如泌尿系结石和胆道蛔虫症等。与此相反，腹膜炎的患者多静卧平躺，有时还蜷起双腿以减轻对腹膜的刺激。胰腺以及其他腹膜后病变引起腹痛时，患者喜屈曲位，以减轻疼痛。若患者有休克表现，面色苍白，四肢湿冷，则多见于急腹症病程的相对晚期，尤其是腹膜炎、肠坏死、腹腔内出血等。
无论何种疾病，生命体征始终是最重要的疾病信息。急腹症的病因众多，病情复杂，生命体征的变化并无一定之规，需要动态观察，辨证理解。 以体温为例，急性阑尾炎最初体温多正常，起病数小时后可有低热，若发生阑尾穿孔，则多有中度发热，若感染未控制造成脓毒症时，又可出现高热甚至低体温。胃穿孔也是如此，早期体温往往正常，引起腹膜炎才有发热，即先腹痛，后发热，这也是多数急腹症的规律。肠梗阻除非继发肠穿孔和肠坏死，通常很少发热。高热伴寒战见于化脓性胆管炎、急性肾盂肾炎以及大叶性肺炎。 多数急腹症患者早期心率正常，若引起腹腔出血和腹膜炎，心率会有所增加。需要注意的是，老年人、糖尿病患者以及应用β-阻滞剂的患者，心率可始终无明显增加，不能据此认为病情稳定。心律绝对不齐提示房颤，这类患者若突发剧烈腹痛但腹部体征轻微，应高度怀疑肠系膜上动脉栓塞。 发生急腹症时呼吸频率可有一定程度的加快，但若增至正常上限两倍以上，即应注意排除胸腔病变。上世纪60年代北京协和医院曾接诊一位青年男性患者，高热，右上腹痛伴黄疸，典型的Charcot三联征，初步诊断急性化脓性胆管炎，拟手术治疗。但外科曾宪九教授发现患者呼吸频率在30 次/min以上，这在急腹症中很少遇到，听诊发现右下肺湿罗音，最终胸片证实为右下肺大叶性肺炎。本例右上腹痛是肺部炎症刺激膈肌和胸膜的结果，黄疸继发于脓毒症造成的中毒性肝炎。若非曾宪九教授依靠丰富的经验及时纠正错误诊断，后果不堪设想。 血压反映脏器的血流灌注，当内环境发生紊乱时，人体会努力通过一系列代偿反应以维持血压相对稳定，除非疾病已进展至相当严重的程度，通常血压不会下降。若患者剧烈腹痛伴血压明显升高，但仍有休克表现，应警惕夹层动脉瘤。肾上腺危象的患者可有明显腹痛，血压下降，脉搏明显增快，若不注意其他诊断线索而贸然剖腹探查，可引起灾难性后果。
腹部体检可能给患者带来不适，甚至加剧疼痛，务必事先向患者充分解释体检的目的和必要性，取得其理解和配合。检查手法务必轻柔，否则患者可能对体检产生排斥心理，极不利于观察病情变化。 视诊应首先观察腹部呼吸动作。医生可坐在患者足侧，降低视线与腹部平齐，观察呼吸时的腹壁运动。一般情况下，发生腹膜炎时由于腹肌收缩，该处腹部呼吸动作将减弱甚至停止，例如急性阑尾炎的右下腹，急性胆囊炎的右上腹和弥漫性腹膜炎的全腹。胃肠型和蠕动波的诊断价值已为临床熟知。
触诊前应嘱患者用一根手指指出疼痛部位，以利于缩小鉴别诊断范围。触诊从距离腹痛最远的部位开始，逐渐移近腹痛部位，仔细扪诊，感觉腹壁张力、压痛程度及腹腔内有无异常。若触诊加深时腹痛明显加剧，往往是腹腔内病变，而无论触诊深度为何，腹痛程度无明显变化者，则常常是腹腔外疾病所致腹痛，例如胸膜炎、下壁心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒等。遇有肌张力增高的患者，要排除患者情绪紧张所致，可通过交谈分散患者注意力，再行确认。老年人、儿童以及女性患者，腹壁肌肉欠发达，即使弥漫性腹膜炎也可无明显肌紧张，不能据此排除急腹症。 叩诊是对触诊的重要补充。对于疑有腹膜炎的患者，可用中指轻叩病变部位，若能诱发疼痛，其意义等同于传统的反跳痛。肝区叩痛阳性对于肝脓肿有提示意义。肝浊音界缩小或消失对胃肠穿孔有诊断意义，但须在腋中线叩诊，而非锁骨中线，后者常因肠道位于肝前而造成叩诊鼓音。大量腹水在急腹症并不常见，若移动性浊音阳性，往往见于肠梗阻造成的肠腔明显扩张，而非腹腔积液。 传统教科书常描述机械性肠梗阻肠鸣音亢进，而弥漫性腹膜炎时肠鸣音减弱或消失。实际上，如此典型的情况较为少见，临床中应更强调动态监测肠鸣音，从有到无或从无到有对于判断肠道活力、评估病情有一定参考价值。
直肠指诊对诊断急腹症有着无法替代的价值。对于直肠梗阻的患者，指诊有时可直接发现直肠癌或粪块嵌顿，迅速明确病因;对于盆腔脓肿的患者，直肠指诊还可探及脓肿位置，估计脓肿范围和大小。 阴囊和腹股沟在体检时也不可遗漏。很多嵌顿疝患者因为体检不全面而未能发现病变，尤其是体型较胖的疝气患者，若疝囊较小，医生又没有不仔细检查腹股沟和阴囊，极易漏诊。男性儿童下腹痛可能是睾丸扭转，仔细检查阴囊实属重要。 对于疑有妇产科急症的患者，应行专科体检，以及时发现盆腔炎、卵巢囊肿扭转、子宫内膜异位、异位妊娠等疾病。通过阴道后穹窿穿刺抽得不凝血，强烈提示腹腔内出血，往往是剖腹探查的指征。
如前所述，肺炎、胸膜炎、甚至心脏病变等胸腔病变也可表现为上腹痛，对此怀疑时行胸部体检多能有所发现。脊柱恶性肿瘤若侵犯腹膜后神经丛，可出现顽固而剧烈的腹痛，此时病变椎体可有压痛和叩击痛，造成椎体严重破坏时还可有脊柱纵向叩击痛。 急腹症病情是一个动态演变的过程，很多患者病初体征并不明显，诊断有一定难度，医生此时更要牢记“勤能补拙”的古训，培养“视患如亲”的工作态度，密切观察病情演变，将不同时段发现的体征加以对照、比较和分析，对于揭示病情发展常有着无法替代的作用。我们应当努力学习急腹症的体检技巧，在实践中不断打磨、完善和提高，以更好的造福患者。 |
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