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曲某，女，25岁，2007年1月20日初诊。 咳嗽10天。患者10天前，受凉后出现发热、恶寒，体温38.7C，就诊于某医院急诊，服用退热药后，热退，但遗留有顽固性干咳，后又服用甘草片、急支糖浆及输液后均无效。 现症见：干咳，无痰，口干渴，无口苦、不发热、不恶寒，胸前区憋闷，二便调，眠安，食纳可。舌质淡，舌苔薄白，脉滑数。 脉数，口干渴欲饮，为里有热，即阳明病。脉滑，胸前区憋闷，为痰湿内阻而呼吸不畅。干咳无痰，为患者痰湿胶结于支气管，为痰湿遇热。无口苦，非少阳病。不恶寒、不发热，非太阳病。 结合分析：该患者辨证为阳明病兼有痰湿内阻。结合患者此前曾出现发热、恶寒的太阳病，分析疾病的转变过程为：外邪内饮，郁而化热。患者口干渴等阳明病明显，故用麻杏石甘汤去麻黄清阳明里热；痰湿内结，故用半夏厚朴汤祛痰化饮。处方用麻杏石甘汤合半夏厚朴汤加味： 半夏12g，厚朴l0g，茯苓15g，苏子l0g，生薏苡仁18g，桔梗l0g，杏仁l0g，生石膏（同煎）45g，炙枇杷叶l0g，柯子6g，生姜5片，2剂，水煎服。 按：开方时关于是否用麻黄我思考了半天，麻杏石甘汤中的麻黄是专用来解表的吗？是否还有宣肺定喘之效？因为患者现在已无恶寒、发热等表证，我暂时只考虑麻黄的前一种功效，去掉麻黄，又加入了生薏苡仁、桔梗清热化痰排脓，柯子收敛肺气以止咳，炙枇杷叶宣肺止咳，以观疗效。 二诊：患者服上方2剂后，胸前区憋闷大减，而咳嗽仅稍减。在前方的基础上加上麻黄6g，继服2剂。 结果：患者服用后，咳嗽大减，仅偶有一声咳嗽，又继服2剂而愈。 按：通过这个病例我有三方面的体会。 麻黄的功效，它可以解表，又可以宣肺止咳。若表证明显时，麻黄剂量一般为10～18g;若表证不明显，咳嗽明显，兼有里热证时，可用生麻黄6g左右以止咳定喘。 关于生石膏的用法，一提到生石膏，我们往往就想到白虎汤的四大证（大汗出，大渴，大热，脉洪大）好像只有见到这四大证时才可用生石膏，其实不然。在跟冯老学习过程中，冯老一般见到口干、烦躁等里热证时均用生石膏，无需仅限制在“四大证”上。 冯老在临床上治疗咳嗽常用半夏厚朴汤，咳喘常用小青龙汤。咳嗽多是痰饮造成，故常用半夏厚朴汤化痰止咳；而哮喘则常是由外邪侵犯，表不解，影响肺的正常功能所致，常用小青龙汤解表化饮定喘。注意《伤寒论》中喘有两种：一是“喘而胸满”，多有表不解所致，需要解表定喘；二是“腹满而喘”，多是由大便干、腹气不通所致，需要通腹定喘。但也不是绝对的，还要根据患者的具体情况而定。 |
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