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华医世界  多囊卵巢综合征（PCOS）主要是由于生殖内分泌与代谢功能异常引起的排卵障碍性疾病，会引起女性闭经，不孕，多毛等症状。 北京中医药大学东直门医院妇科主任刘雁峰教授用中医治疗妇科疾病有30余年，经验丰富，疗效确切，深受患者信任。 此文是刘教授治疗多囊卵巢综合征的临床经验和医案。 快和我一起用3分钟读完，做更有疗效的中医人吧！ 肝为枢纽，调控女性生殖网络 PCOS在中医学中无专门的论述，根据其临床症状可将本病归于“月经后期”“崩漏”“闭经”“不孕”等范畴。经水出诸肾，肾主月经和胎孕，中医学认为不孕症的核心病因病机为肾虚。 但应重视PCOS“郁而不能成胎”的病机特点，女子以肝为先天，肝在妇人经、带、胎、产中起着重要作用，又“妇人之病，多起于郁”。 如傅青主在治疗妇人病时，尤善从肝论治，如《傅青主女科》中记载：“妇人有经来断续，或前或后无定期。人以为气血之虚也，谁知是肝气之郁结乎”。 “妇人有怀抱素恶不能生子者，人以为天心厌之也，谁知是肝气郁结乎”。 傅青主认为该病为肝郁而致心脾肾四经皆郁而致不孕。 不良的社会和精神压力作为一种外界应激，多致女性情志不舒，肝气郁滞在PCOS发病中的作用不容忽视。   肾虚是PCOS的基本病机，肝郁是重要病机环节。 肝藏血、主疏泄，调节冲任气血运行，在女性生殖功能中起着枢纽的作用，在调控女性生殖网络中担任重要作用。 肝为肾之子，如果肝气不畅而失于疏泄，肾藏精则施泄不足，阻碍冲任相资，氤氲期肾中阴阳难以转化，排卵受阻。 另因“肝郁多变证”的理论，肝失疏泄，易形成瘀血、痰浊等病理产物，阻塞脉道， 冲任运行受阻不能相资，女性内环境紊乱，生殖网络失于平衡，而致月经失调、肥胖及不孕等。 补肾舒肝解郁，调和冲任气血 治疗PCOS，补肾解郁调冲法为基本治则，贯穿整个治疗周期，并根据临床症状，佐以健脾祛湿、活血通络等法， 使得肾藏精、肝疏泄功能正常，冲任气血调和，从而恢复女性生殖网络的平衡状态。 基础方 女贞子、枸杞子、沙苑子、桑椹 紫石英、骨碎补、桑寄生、川断 丹参、郁金、香附、茯苓 当归、赤芍等。 女贞子 枸杞子 沙苑子 桑椹： 女贞子：甘苦，凉，归肝肾经，滋补肝肾。 枸杞子：甘平，归肝肾经，补肝肾、益精血。 沙苑子：甘涩温，归肝肾经，补肾阳、益肾精、养肝。 桑椹：甘寒，归肝肾经，滋阴补血生津；四子合用滋肾精养肝血。 紫石英 骨碎补： 紫石英：甘温，归心肺肾经，可温肾助阳，镇心安神。 骨碎补：苦温，归肝肾经，补肾活血。 二药合用 可起到温肾活血、通络调冲之功。 桑寄生 川断： 川断：苦辛，微温，具有补肝肾、强筋骨、续折伤、止崩漏的功效。 桑寄生：苦甘平，归肝肾经，具有祛风湿、补肝肾、强筋骨、安胎元的功效。 二药相须为用，同补肝肾而益精血，补而不腻，调冲治本。 丹参 郁金： 丹参：苦微寒，归心肝经，凉血、活血化瘀、除烦安神。 郁金：辛苦寒，归肝胆心经，可活血止痛、行气解郁，清心凉血。 二药合用活血化瘀、解郁除烦。 当归 赤芍： 当归：甘辛温，归心肝经，补血活血调经。 赤芍：苦辛，微寒，归肝经，清热凉血，活血化瘀，清泻肝火。 二药合用可补肝血行肝气。 香附 茯苓： 香附：辛苦平，归肝脾经，可疏肝理气、调经止痛。 茯苓：甘淡平，归脾肾心经，可健脾、渗湿利水、宁心安神。 二药合用可理气健脾化痰。 以基础体温、B超监测卵泡和内膜情况，抓住真机期，指导临床治疗，而非机械采用周期疗法。 当内膜＞0.7cm，且出现优势卵泡，即将进入氤氲期后在基础方上加川芎、羌活、益母草，活血通络，促进阴阳转化。 排卵后，基础方加菟丝子、阿胶、苏梗，益肾养血理气，调经与安胎并举。 方中每一味药物既补肾，又关乎养肝柔肝疏肝，并兼有清心除烦之功效。 肾主封藏，肝主疏泄，一开一合共同调节气血，使得冲脉血海藏泻有序，任带通达，阴阳转化正常，即可种子。 调养情志，调整机体 注重情志疗法，善于倾听和沟通，为患者排解烦恼，尤其针对压力较大的患者， 耐心的开导患者，劝诫其尽量调节好工作和生活，要作息规律，食饮有节， 增加锻炼，培养自己的个人爱好，使注意力转移，心情放松。 患者如能调养情志，保持乐观积极的生活态度，减少外界应激对机体造成的影响，调整机体气机，使气血阴阳在新的条件下达到平衡。 验案举隅 患者某，女，27岁 2017年7月6日初诊 主诉： 月经周期延后1年，未避孕未孕1年余。末次月经：2017 年6月21日。 平素月经周期33~45天，经期5~7天， 量中，色黯，有血块，经行前2天小腹疼痛，经来痛止，经期腰酸。 已婚，孕0。2017年4月份于外院诊断为PCOS，给予克罗米芬促排治疗，未成功。 平素乏力，畏寒，手脚凉，偶有头晕，性情急躁，心理压力大，纳可，眠欠安，多梦，二便调。舌质黯红，苔薄黄，脉弦细。 辅助检查： 性激素：E₂ 52.81pg/mL FSH 6.42mIU/mL LH18.74mIU/mL P 0.57ng/mL。 彩超示： 双侧卵巢呈多囊样改变，未见优势卵泡；男方精液常规 形态：PR% NP%：66.75%，正常形态 56.1%。 西医诊断：1.不孕症 2.多囊卵巢综合征 中医诊断：1.全不产 2.月经后期 辨证：肝郁肾虚型。 治法：补肾解郁调冲。 方药： 女贞子15g 枸杞子15g 沙苑子15g 桑椹15g 桑寄生15g 炙甘草6g 煅紫石英15g 骨碎补15g 鸡血藤15g 郁金15g 丹参20g 红藤15g 川断15g 当归15g 茯苓15g 炒白术15g 14剂，水煎服，每天1剂，分2次温服。 二诊（2017年7月20日）：末次月经2017年6月21日，服药后乏力、畏寒症状好转。 上方去女贞子、枸杞子，加益母草15g、香附15g。 14剂，水煎服，每天1剂，分2次温服。 三诊（2017年8月3日）：末次月经7月31日，上方加葛根15g，升麻10g，继服14剂。 四诊（2017年8月17日）：末次月经7月31日。彩超：子宫内膜1.0cm，右侧卵巢可见一优势卵泡，大小1.9cm×1.5cm。 方药： 女贞子15g 枸杞子15g 桑寄生15g 川断15g 煅紫石英15g 骨碎补15g 鸡血藤15g 益母草15g 炒白术15g 羌活10g 茯苓15g 红藤15g 炙甘草6g 14剂，水煎服，每天1剂，分2次温服。 五诊（2017年8月31日）：停经31天， 测HCG 359mIU/mL E₂ 289pg/mL P 31.68ng/mL 方药：寿胎丸加减治疗。 桑寄生15g 川断15g 菟丝子15g 阿胶10g 鹿角霜15g 生黄芪15g 苎麻根15g 炙甘草6g 炒白术15g 黄芩15g 白芍15g 竹茹12g 党参15g 7剂，水煎服，每天1剂，分2次温服。 停经52天检查彩超：宫内可见妊娠囊2.2cm× 2.8cm×1.1cm，内可见胎芽和卵黄囊，胎芽长0.6cm，可见胎心搏动。 HCG 91 516mIU/mL E₂ 987pg/mL， P 34.34ng/mL  按语 该患者月经周期延后1年，未避孕未孕1年余，平素乏力，畏寒，手脚凉，偶有头晕，性情急躁，心理压力大，属肾虚肝郁。 首诊重视温肾阳活血、解郁调冲， 复诊时为经前期，加用益母草、香附增强活血之功效，经后期加用葛根、升麻，健脾生津，为促排卵做准备. 通过B超检测卵泡情况，进入氤氲期后，加羌活、益母草、红藤、鸡血藤，活血通络，促进排卵，达到种子目的， 孕后则以寿胎丸加减保胎至12周。  刘雁峰教授认为，肝主疏泄是调控PCOS的重要病机环节，而肾藏精，故临床应补肾和养血疏肝解郁并重，才能达到事半功倍之效。 |
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