胫骨平台骨折切开复位内固定术

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体位及术前准备

• 全麻或硬膜外麻醉

• 对于复杂的胫骨平台骨折经常采用前外侧和后内侧联合入路手术。采用前外侧入路时，应将患侧臀部垫高，以对抗下肢外旋；进行后内侧入路时，可撤出臀部软垫恢复平卧体位。如此更改体位可方便收操作。

• 膝关节下方垫枕，膝关节稍屈曲，使侧副韧带松弛，便于术区显露。

• 患肢近端留置充气止血带。

• 在手术无菌范围内，预留足够的电刀线长度，以便随时测量下肢力线。

• 术中常规C形臂X线透视，辅助手术。

切口体表投影

• 前方入路：前方正中切口的有点是可以同时显露两侧平台，但该入路对两侧软组织破坏严重，易造成更高的切口坏死、骨不连等并发症，目前已经很少使用。

前外侧入路：

• 切口近端沿关节间线近侧后方，向前绕过Gerdy结节，沿胫骨结节外侧向远端延伸。

• 若需向上延伸，可采取S形，沿外侧中线延伸至外上髁。

• 若需向下延伸，则可延胫骨嵴外侧向下延长切口。

后内侧入路：

• 切口位于胫骨近端后内侧缘。

• 根据需要显露手术范围，如果使用后侧支撑钢板，则切口可适当稍偏后。

联合入路

胫骨平台前外侧和后内侧联合入路：

• 该切口可用于同时显露胫骨内、外侧平台。

• 联合应用前述前外侧切口和后内侧切口。

• 两切口之间至少保留7cm皮桥，放置胫前皮肤坏死。

• 胫骨平台后内侧和外侧髌旁联合入路：

• 该切口可用于Schatzker Ⅳ型骨折合并冠状面骨折线的显露和固定；

• 联合应用后内侧切口及外侧髌旁切口；

• 同样注意两切口间距离应＞7cm。

手术入路

胫骨平台前外侧入路

显露外侧胫骨平台：

• 沿体表投影切开皮肤及皮下组织，在深筋膜下方全层剥离，避免分层游离造成皮肤坏死。

• 牵开皮肤可显露Gerdy结节及附着此处的髂胫束，以及覆盖前筋膜室的筋膜层。

• 距离胫骨嵴外侧5mm切开前筋膜室，在胫骨近端骨膜外，将胫骨前肌从胫骨外侧游离，从远向近游离至关节囊水平。

胫骨平台关节面的显露：

• 将细克氏针扎入外侧关节间隙，定位关节面水平。

• 在外侧平台关节面和外侧半月板间，切开此处的冠状韧带。

• 使用半月板拉钩或采用缝线等方法将半月板牵向近端，同时内翻膝关节加大外侧关节间隙，即可直视外侧平台关节面。

• 术后应将半月板附着点及关节囊仔细缝合。

胫骨平台后内侧入路：

• 沿体表投影切开皮肤，在深筋膜下方全层剥离力，避免分层游离造成皮肤坏死。

• 在表浅部位解剖时，应避免损伤大隐静脉和隐神经。

• 显露鹅足腱，并向前方牵开。或者沿切口方向切开鹅足腱，骨折固定后再行缝合修复。注意在切开鹅足腱肘时不要损伤内侧副韧带。

• 沿鹅足腱与腓肠肌之间，从骨膜外分离腓肠肌，即可显露骨折部位。

• 若需要向近端延伸显露，可部分切断腓肠肌内侧头，扩大显露范围。

• 由于关节内视线有限，一般不做半月板下方关节囊切开术，仅作关节外复位之用。

胫骨平台前外侧、后内侧联合入路：联合应用上述两个入路即可。

• 胫骨平台后内侧和外侧髌旁联合入路。

• 以后内侧入路为基础，即取后内侧长切口，显露骨折端并实施内固定。外侧髌旁小切口仅作为观察窗，用于辅助复位和直视关节面的复位情况。

• 我们利用这种入路固定Schatzker Ⅳ骨折，发现外侧半月板损伤后经常嵌入骨折端，阻碍骨折复位。通过该视窗可探查外侧半月板的损伤情况，并对损伤的半月板进行处理。此外，该入路还有助于前交叉韧带撕脱骨折的复位和固定。

骨折复位及固定

Schatzker Ⅰ型骨折：

首选闭合复位经皮空心螺钉固定：

• 在C形臂透视下，牵拉患肢，并应用一把或多吧复位钳，钳夹关节骨块，实现解剖复位。

• 复位后应用克氏针临时固定。

• 使用2~3枚半螺纹拉力螺钉固定。由于胫骨平台外侧皮质较薄，部分患者需使用垫片保护。

• 如果闭合复位不满意，可经前外侧入路切开复位进行螺钉或钢板内固定。

Schatzker Ⅱ型、Ⅲ型骨折：

• 这两类骨折均可选择前外侧入路，进行钢板螺钉内固定，复位方法和固定策略略有不同。

Schatzker Ⅱ型胫骨平台骨折：

• 胫骨平台开窗复位技术：在胫骨平台前方胫骨结节外侧，距离关节间隙约5cm处开一骨窗，向关节面塌陷部位插入一弧形顶棒，轻轻敲击顶起被压缩的关节面骨块，可少许过度复位以代偿在随后操作过程中的关节面高度丢失。

• 胫骨平台球囊扩张复位技术：有学者借鉴椎体成形技术，将球囊扩张系统插入塌陷的凭条关节面下方，通过球囊扩张复位关节面。

• 关节面解剖复位后穿入克氏针临时固定，遗留的骨缺损进行植骨维持复位，并促进骨愈合。

• 置入外侧钢板，支撑并维持复位。

Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折：

• 胫骨平台开书样显露：以胫骨外侧平台劈裂骨块的软组织合页为轴向外侧翻开，可以显露胫骨平台塌陷部位。

• 通过半月板下切口直视关节面的塌陷和移位情况，用顶棒顶托塌陷的关节面，完成关节面的解剖复位。

• 复位后穿入克氏针临时固定，遗留的骨缺损植骨填充。

通过钢板应用拉力螺钉技术加压固定关节内骨块：

• 如果关节面过于粉碎，应注意螺钉加压的强度，避免过度加压或加压不足造成的胫骨平台宽度的变窄或变宽。

• 对于骨质疏松的患者，建议使用锁定钢板固定。但要注意直接在近端使用的锁定螺钉固定不能获得关节内骨块之间的加压。完成骨块加压的方法是首先置入一枚普通拉力螺钉，实施骨块之间加压后，置入其他锁定螺钉。最后将预先置入的拉力螺钉更换成锁定螺钉，完成全部固定。

Schatzker Ⅳ型骨折：

• 此型骨折多属于高暴力损伤，经常伴随膝关节脱位。其中内侧髁骨折多为一个较大的骨块，同股骨远端一起与外侧胫骨平台脱位。

• 上述骨折脱位的模式，决定了Schatzker Ⅳ型经常合并外侧副韧带、前交叉韧带等损伤。

• 与外侧平台劈裂骨折不同，Schatzker Ⅳ骨折单独使用拉力螺钉固定强度不足，失败率较高，应该采用钢板螺钉固定。

• 矢状面上劈裂的内侧平台骨折可采用胫骨内侧钢板，必要时辅助后侧小钢板固定：冠状面上劈裂的后内侧平台骨折根据其骨折线角度，选择后内侧钢板或者内侧钢板结合后侧钢板固定。

• 对于累及关节面范围较大，特别是累及髁间棘的患者，单纯后内侧入路很难直视骨折部位关节面的复位情况，因此推荐使用后内侧联合外侧髌旁观察窗处理该类骨折。

膝关节软组织的处理：

• 前、后交叉韧带止点撕脱骨折：术中应设法同时固定韧带止点的骨块。韧带止点的撕脱骨块一旦复位固定后容易愈合，能有效回复韧带的功能，因此应重视撕脱骨折的早期处理。

• 前、后交叉韧带断裂：受手术空间的限制，直接缝合修补困难，很难精确恢复韧带的长度，经常因韧带过长遗留膝关节松弛等并发症。因此，不主张一期修复，待骨折愈合允许膝关节屈伸活动后，再二期关节镜下重建韧带的完整性。

• 内、外侧副韧带：一般不增加切口修复断裂的侧副韧带，可通过石膏固定或佩带铰链式支具等获得韧带愈合。

半月板的处理：

• 当钳夹复位不能回复平台宽度时，应想到半月板可能嵌顿在髁间棘附近的骨折线内，此时可经外侧髌旁切口探查并处理嵌顿的半月板。

• 为了减少术后创伤性关节炎，应尽量修复损伤的半月板，仅在无法修复的情况下才考虑切除半月板。

Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型骨折：

• 此两型骨折多为高能量所致，常合并严重的软组织损伤。因此，多数患者需遵循分期手术的治疗原则。初期实施石膏或跨膝关节外固定架临时固定，待软组织损伤恢复后再进行终极固定。

终极固定方式的选择：

• 前外侧入路：可联合后内侧小切口辅助复位：

• 内侧平台骨块较完整，容易闭合复位的Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型骨折，可以经外侧置入角稳定性锁定钢板单侧固定，即一块外侧锁定干板同时固定内外侧平台骨折。

• 内侧平台有冠状面方向骨折线，或者内侧平台骨折块较小的患者，外侧钢板很难固定内侧骨块。切勿以牺牲内平台骨折复位、固定为代价，勉强实施外侧单钢板固定。

• 前外侧、后内侧联合入路：内外平台骨折粉碎程度严重、后平台冠状面骨折等，需要采用前外、后内联合入路，实施双钢板，甚至三钢板固定。

骨折的复位：

• 复位顺序多从内测开始，因为内测骨块一般较大，且为整体劈裂，粉碎成都低，容易找到复位标志。

• 通过外侧半月板下切口直视下观察骨折的复位情况。

• 注意在透视下观察内外侧平台的高度以及平台的宽度。

• 应用克氏针多平面交叉临时固定，注意克氏针应尽量避开将要安放钢板、螺钉的位置。

• 应用钢板固定前、需要回复下肢的长度和力学轴线。

• 可参考健侧肢体，对比回复患肢的长度。

• 使用预留的电刀线，确认患肢的髂前上棘、髌骨中心、第一二趾间恢复成一条直线。

• 透视确认胫骨平台的后倾角恢复正常。

根据骨折的情况选择内固定的方式：

双侧钢板固定：

• 可于胫骨干外侧放置解剖型锁定钢板、近端应用多枚水平螺钉达到对侧平台。螺钉恰好置位于软骨下骨，且于钢板锁定，起到排筏样效应，给予关节面足够的支撑。

• 内侧可应用普通1/3环形钢板或T型钢板做为辅助支撑，防止内侧平台骨块向远端移位。

• 必要时可在后方放置支撑钢板，防止后侧平台移位。

• 外侧LISS钢板固定：

• 复位并用拉力螺钉固定关节内骨折，选择合适长度的LISS钢板，组装钢板和导向器，沿骨膜外将钢板插入胫骨外侧。

• 调整LISS钢板，保证其近端、远端螺钉的方向和位置合理。

• 按照桥接钢板的固定原则，在骨折区域内空出3~4个钉孔，分别在近段、远端置入螺钉。

闭合切口

• 术后应检查膝关节稳定性，膝关节内外翻活动幅度超过10°提示膝关节不稳，可能存在内、外侧副韧带损伤，术后应给予适当的外固定。

• 修复并缝合半月板的附着点。

• 如果术中切开了鹅足腱，术毕应缝合重建。

• 用胫前肌肉覆盖前外侧钢板。

• 缝合术中切开的关节囊。

• 放置引流，逐层关闭切口，尽量达到无张力性缝合。

术后处理

• 术后应密切观察软组织情况，特别是在术后48h内，应防止筋膜间室综合征的发生。

• 48h内切口换药，根据引流情况确定引流的拔除时间。

• 合并内、外侧副韧带损伤者，术后应石膏固定或佩戴带铰链式膝关节支具固定，避免膝内、外翻。

• 无其他损伤和并发症的患者，术后第一天即可开始膝关节的被动活动。

• 应在4~6周恢复膝关节的全程运动。

• 术后10~12周开始负重行走。

经验与教训

• 应避免将钢板直接放置在切口下方。

• 在深筋膜以下剥离皮肤，避免破坏皮肤血运。

• 屈曲膝关节能松弛内外侧副韧带，利于手术暴露和骨折复位。

• 透视角度向尾侧倾斜10°，以获得胫骨平台切线位影像，观察关节面的复位情况。

• 植骨材料填充仅起骨传导和支撑作用，可选用多种植骨材料。

• 切开的关节囊应当予以仔细缝合

• 在切开关节囊时应当预留缝合的空间。

• 部分钢板近端设计了关节囊缝合孔，要善于应用，辅助关闭关节囊。

• 关闭切口时应当尽量给予内置物（尤其是钢板）足够的软组织覆盖。

• 干骺端骨折最好采用间接复位、有限切开、经皮固定等方法可以充分保护血供，减少软组织并发症。

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