再议“病”“证”“症”

369蓝田书院 2019-05-24

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本文通过对“病”“证”“症”的内涵及其关系进行探析，强调中医学“以病为纲”学术思路的主体价值，以求中医学能回归清晰严谨的学术轨道。

--王晓梅

随着现代医学对疾病的研究越来越深入，很多理论问题越来越清晰，之前的一些错误认识也逐渐被发现、纠正。因此，很多概念及内涵也发生了变化和丰富。对于传统医学而言，亦当不断反思，深入挖掘，完善其身。

“病”“证”“症”是中医学的基本概念，明确三者的确切概念及关系，不仅是回归中医理论的前提，也是临床诊断、治疗的基础与关键。

古籍文献对三者并无明确的概念和定义，而当前中医界普遍接受的解释是后人基于前人理论及个人认识提取加工之后的产物，然而随着对医学认知的不断深入及现代医学的冲击，这些理论也需要不断完善改进，以更好地为临床提供有价值的参考。基于以上目的，笔者再次对“病”“证”“症”的概念及关系进行剖析。

病

中医学者对于“病”这一概念的认识基本一致。普遍认为疾病一般都有一定的发病原因及病理演变规律，有较固定的临床症状和体征，有诊断要点和与之相似疾病的鉴别点。而现行《中医内科学》以症为病，以独立的症状作为疾病来探讨，不仅对临床没有指导意义，还影响中医理论的学习。

由于“辨证论治”的思想及重要性被过分强调，导致“以病为纲”的临证指导思想往往被束之高阁。尽管现代很多学者已经开始强调辨病与辨证相结合，但是现代中医的疾病观尚未形成，临床诊治仍重在辨证，却忽略了诊断疾病的意义。

1.1 病名

多数学者认为现代医学所认识的疾病大多不能在中医古籍中找到其相对应的名称，因此才以单独的症状对应相应的疾病。比如，现代医学所说的高血压病，今人以眩晕这一独立症状与之相应，显然过于牵强。其实古人对疾病早有明确的论述，比如消渴、风眩、肺中邪、脾风和真心痛等。由于这些理论散见于不同时期不同著作中，加上后人对其认识不清与挖掘不足，才导致现代中医以症为名，治疗不尽相同。因此，对中医病名的挖掘显得尤为重要，比如《医书全集·兰台轨范·序》所言：“欲治病者，必先识病之名，能识病之名，而后求其病之所由生，知其所由生，又当辨其生之因各不同，而症状所由异，然后考虑其治本之法，一病必有主方，一方必有主药。”[1]

1.2 局部疾病与整体疾病

在张仲景《伤寒杂病论》中虽然以整体观为基本指导思想，但在诊治分析疾病时，又具有极为现实的疾病观。本着以病为核心，探讨疾病的特殊性，突出强调疾病的局部特征性问题，重视局部问题的意义。如头中寒湿、肾着病等局部疾病，强调局部的症状和局部的治疗。

由于现代中医学者一直以“整体观念”、“辨证论治”为中医特色，因而对证候的确立也往往着眼于整体，比如肝肾阴虚、心肾不交、肝郁脾虚等，进而忽略了局部疾病的存在。对于局部疾病，这种系统的脏腑辨证并不适用，由于今人多从阴阳五行、脏腑来认识疾病证候，再加之对脏腑之外的组织结构的忽视与归类不清，导致对筋病、经络病、脉病等局部疾病认知匮乏以及忽略疾病过程中的局部问题。

1.3 “治未病”的真正内涵

疾病是有一定病因、发生、发展、规律、预后和转归的一个完整过程。因此，在明确疾病的基础上，探讨其发展规律就显得更加有意义。今人多从五行相生相克角度，或取道张仲景《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[2]之论来认识“治未病”。但这并不符合临床诊疗，也不具有实际指导意义。“治未病”其实是基于对疾病发展规律、传变特点的认识，意在减缓及防止疾病的进展[3-4]。实际上疾病的传变、发展是多种多样的，每一种疾病都有各自的传变规律，只有在明确疾病整个过程的基础之上，才能真正做到“治未病”，也才能使“治未病”真正具有临床意义。

证

首先，值得指出的是，绝大多数中医学者认为张仲景《金匮要略》开创了辨证论治的先河。但是经过考究，中国古代唐之前并无“症”字，在《瘟疫论补遗·正名》中，伤寒论曰：“发热而渴，不恶寒者为温病，后人省‘氵’ 加‘疒’为瘟，即温也，如病症之證，嗣后省‘言’加‘疒’为症……要之，古无瘟痢症三字，盖后人之自为变易耳……”[5]由此可见，在张仲景《金匮要略》所言“病脉证治”或“病脉证并治”，进一步说明病证结合、脉证合参、辨证论治的重要意义，辨病与辨证相结合，二者互为经纬，但以辨病为主体，辨证与论治相结合。

现行中医教材均认为证即证候，“是一组相对固定、具有内在联系、可以揭示疾病阶段性本质的症状和体征。”虽然“证”可被意指为“症状”，但是这些症状也是某一证候群中的一个症状，这些证候群往往反映某一病机。“证”的真正内涵是症状背后可以反映出来的病机，是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，反映了疾病在某一阶段的本质。

疾病在不同阶段有不同的证候，然而证候之间的联系性与连续性却往往被忽略，虽然同一疾病在不同的发展阶段有不同的证候，但疾病的本质并没有发生变化，换而言之，必须是在确定疾病的情况下，这样的证候群才能反映出病机的所在。因此，不同疾病即使出现相同的阶段性证候，也不可同一而论。

不同证候之间并不是孤立的，而是存在内在联系的，整个疾病过程中证候的变化应当反映疾病的动态衍变，是疾病在不同层次的矛盾所在，并显示出疾病的病机变化与发展趋向。

症

当前中医学者普遍认为“症”是症状和体征的总称，可以是病人异常的主观感觉或行为表现，也可以是医生检查病人时发现的异常征象。欲明确“症”在疾病认识中的意义，仍需对其进行分类，使其更加具体深刻。除主症和兼症外，隐症的存在也当引起重视。众所周知，主症是患者就诊的主要原因，体现了当前疾病的主要矛盾，但主症不一定揭示病位的所在，也不一定能反映疾病的本质，必须与兼症相结合。与主症相关联的兼症对确定疾病及鉴别诊断有重要意义。

近年来，杨毅玲等人提出“隐症”的概念，认为中医四诊检查无明显临床症状和体征而经过现代科技检测发现有明显病理变化的疾病应属中医隐症的范畴[6]。也就是说现代医学的技术检查扩大了中医学“症”的内涵，并且这些隐症的存在更有利于对疾病原因的探求。

对于“症”这一概念，仍需注意几个问题。尽管“症”是认识“病”的基础，但必须提出的是只有相关联的、有内在联系的一系列症状才可以揭示某一阶段的证候，确定疾病。而现今过分夸大了孤立症状的意义，比如临床大多数医家仅凭“腰痛”一症而指其为肾虚，未免贻笑大方，因为同一个症状可能出现于多种不同的疾病中。因此，临床诊断时应综合分析，整体与局部互参，不可将所有症状强加联系，导致误诊或漏诊。

“症”“证”“病”的关系

在明确张仲景并非单纯辨证的基础上，可以看出，传统医学是在深谙疾病的基础上，通过对症状的分析以及望闻问切的观察，做出准确的疾病判断，并非以单一、孤立症状确定证候。这与现代医学的思想是完全一致的，二者都强调了诊断疾病的重要性，现代中医学者也应当谨守“以病为纲”的主旨。

因此可以说，相关联、有内在联系的主症、兼症、隐症为疾病诊断与鉴别诊断提供了重要信息，尤其是对兼证的剖析，对鉴别诊断有重要意义。而对疾病病因、病位、发展变化规律的掌握，更有利于对症状的分析和把握。至于证候则是对疾病不同阶段的病理概括，其变化有内在相关性及连续性，这些动态的，相关联的证候，也对分析疾病有重要价值。