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104、伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。 柴胡二两十六铢 黄芩一两 人参一两 甘草一两，炙 生姜一两，切 半夏二十铢，本云五枚，洗 大枣四枚，擘 芒消二两 上八味，以水八升，煮取二升，去滓，内芒消，更煮微沸，分温再服，不解更作。 105、伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。 104条，柴胡加芒硝汤，伤寒多日不解，胸胁满而呕，病在少阳，日晡所发潮热，病在阳明，“已”当为治疗后，出现微利。后面说，这属于柴胡证，下之而不得利，既然是下之，又不得利，说明此处下之和利是两个概念，利肯定和前面微利是一个概念，阳明本该下，所以下之当为阳明下法，利当为太阴下利，正常下之后，大便得通病当解，后便当复常，此处是变为慢性下利，或者说，阳明下当下燥粪，而不应该出现拉稀水大便不成形的情况，所以后面说，医以丸药下之，不应该这样治。那么该如何治疗呢，潮热属于阳明，为实热，少阳阳明合病，治疗先以小柴胡汤治疗解外，后以小柴胡汤加芒硝治疗阳明腑实。前面提到，三阳合病，治疗当从少阳，我觉得可以理解为，当有少阳合病的时候，治疗当兼顾少阳，与少阳柴胡合方治疗。这里还有一个问题，就是小柴胡加芒硝，与大柴胡汤相比，有何区别。书上说，柴胡加芒硝汤泻下力量要弱于大柴胡汤，可以理解为用芒硝，在大承气汤中并非最重的泻下药物。大柴胡汤用了大黄和枳实，且大柴胡汤中减去了健脾的人参、甘草，这里只是小柴胡加了芒硝。根据条文症状，猜测，芒硝对于日晡所发潮热可能效果更优。书上说，此处不用大柴胡，是因为已经丸药泻下了，我不同意，从行文来讲，前面虽然是误治，但是后面将先宜小柴胡，后以柴胡加芒硝，明明是说正确的治疗方法，和错误方法对比行文，怎么能说已经泻下了再说如何治疗。下面紧接着第105条，形成对比，伤寒多日，过经，到了阳明，出现了谵语，阳明有热，当用下法，若小便利，大便当硬，就是说有燥屎，而反下利，这里用了“反”字，且说“下利”，说明用的治疗方法不对，对比前面104条，下利当为丸药下之，后面也说了，“脉调和者，知医以丸药下之，非其治也”。若自下利者，“自下利”，当和前条“微利”同，当为太阴脾病，脉当微厥，今下利且脉反和，是因为医以丸药下之，内尚有实，脉反和，当为前面所说的脉调和，说明虽然用了丸药下法，但是脉还是调和的，治疗用调胃承气汤。反回头，看前面的条文，104条也可以理解为，若少阳阳明合病，用了丸药下之，病症仍在，可以用小柴胡汤+柴胡加芒硝汤的治疗方法。从侧面可以看出，那时候的下法，也就是丸药下法，是不太耗伤正气的。 |
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