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国医大师李士懋运用石膏经验独特，既介绍其常用的石膏药对配伍，更举例验案加以佐证说明，指导临床实用。 ［摘要］国医大师李士懋认为石膏药性寒而不凝，在临床辨证的基础上放手使用石膏，视病情变化而增减剂量，使用得当，可斩获佳效。介绍李士懋临床应用石膏经验，从石膏分别与麻黄、知母、人参、生地黄、防风、苍术等药对配伍入手，并附其治风温、暑温、消渴临床验案以佐证其应用石膏经验之灵活。 第二届国医大师李士懋系河北中医学院教授、主任医师、博士研究生导师，从事中医教学临床工作50余年，学验俱丰。其在学术上坚持中医理论指导下的辨证论治，尤重脉诊，在临床上擅长应用中医疗法治疗急症、心脑血管病及内科疑难杂症等。笔者有幸侍诊于李士懋教授左右，对李士懋教授运用石膏的临床配伍经验有所关注与总结。 生石膏味辛、甘，性大寒，入肺、胃二经。本品质重气轻、辛寒清透，不但能清内里积热，亦可解肌表热邪。此正如《疫疹一得》所言：“石膏性寒，大清胃热；性淡气薄，能解肌热”。《本经疏证》以为其“主解横溢之热邪”。清代张锡纯更赞石膏“凉而能散，有透表解肌之力。外感有实热者，放胆用之，直胜金丹”。石膏因其体重气浮，既升又降，表里之热，得其可除，故有“降火之神剂，泻热之圣药”的美称。而现实临床，敢于并善于使用石膏者并非普遍，有医者竟畏石膏之寒，却不明其寒而不凝之理，与黄连之属自有天壤之别；有虽明其理，而仍不能放胆应用者，有视为用至30 g即为天文数字，导致弃良药于高阁，李士懋先生对此深为其明珠暗投感到惋惜。兹总结其临床常用药对配伍，并结合其治疗风温、暑温与消渴验案加以说明之。 1 石膏与麻黄配伍， 有合有制 石膏与麻黄的典型配伍，可见于《伤寒论》麻杏石甘汤、越婢汤、大青龙汤等方证。对比这几个方证，可以看出石膏与麻黄的配伍既可以治疗“汗出”，也可以治疗“无汗”。如治疗汗出的麻杏石甘汤与越婢汤中，麻黄与石膏的比例分别为4∶8和6∶8，即石膏用量明显大于麻黄。而治疗无汗的大青龙汤，方中麻黄的用量是六两，石膏如鸡子大，麻黄用量约为石膏的两倍。由此可见，应用石膏与麻黄配伍，对其宣降清散之用，组剂定量多寡之比，颇多讲究，临证宜活看。 2 石膏与知母配伍， 相辅相成 石膏与知母配伍，见于白虎汤、白虎加桂枝汤、化斑汤等方中。石膏辛甘性寒，知母苦寒质润，二药相合，清中有润，降中有散，相辅相成，可增强清热解肌、养阴生津之力。如白虎汤用治阳明病热盛证，患者症见发热、汗出、口渴甚或腹满、身重、口不仁、面垢、谵语、遗尿、脉浮滑。本方“用石膏为君，取其辛甘大寒，以制阳明（气分）内盛之热。以知母苦寒质润为臣，一以助石膏清肺胃之热，一以借苦寒润燥以滋阴”。李士懋认为，凡急性热病，壮热烦躁者，实舍此莫属。 3 石膏与人参配伍， 清兼补施 石膏与人参配伍，见于仲景白虎加人参汤、竹叶石膏汤等方剂。观石膏清热解肌，甘寒降胃，人参“去热而不损其真，导逆而能益其气”（汪讱庵《医方集解·泻火之剂》），两者相合，一退邪热，一固正阴，清补兼施。张锡纯曾于竹叶石膏汤条下，对石膏与人参配伍解释说：“能退邪热者，不能恃用石膏，而恃石膏与参并用，盖寒温余热在大热铄锢之余，其中必兼有虚热。人参得石膏能使寒温后之真阴顿复，而余热自消。”此于热病后期之调治，实清补合用佳对。 4 石膏与生地黄配伍， 清上益下 石膏与生地黄配伍，可见于玉女煎、清瘟败毒饮等方剂。石膏清气分浮散之热，生地黄泻血分潜伏之热，两药一气一血，一上一下，一清一益，对于气血同病、上实下虚者颇有益处。《景岳全书》说玉女煎：“水亏火盛，六脉浮洪滑大；少阴不足，阳明有余，烦热干渴，头痛牙痛，失血等证如神。”其以生石膏内清阳明经热，折其壮热循经犯逆之严威，泻阳明经脉实热，重降其火势之灼烈；配以生地黄增补阴液，润燥填肾。李士懋认为，此二药清热解毒，先平甚者，则气清血宁，诸经之火，无不自安。 5 石膏与防风配伍， 清透相合 石膏与防风配伍，见于钱乙名方泻黄散之中。石膏可直入阳明以清热，败其熏蒸之热。然实火可清，伏郁之火不可清。配伍防风，以味辛散其滞，以性温从其性，疏散脾中伏火，徐清徐散，火郁渐发。《王旭高医书六种》曰：“盖脾胃伏火，宜徐而泻却，非比实火当急泻也。”李士懋认为，脾胃之火，多实热壮热，然由于其为气机升降之枢，不可忽视其气机多虚多郁的一面，临证注意脾胃伏火的清透问题，常可提高疗效，而石膏与防风的药对组合，对于此种病机，实为不二之选。 6 石膏与苍术配伍， 清化湿热 石膏与苍术配伍，见于白虎加苍术汤、消风散等方。《类证活人书》之白虎加苍术汤是石膏配伍里面清化湿热的代表方，石膏甘寒清热以坚阴液，苍术芳燥化湿邪兼以解表，两药配伍，对于湿温之身热胸痞、汗多体痛、舌红苔腻者颇佳。20世纪50年代，北京乙型脑炎流行时，蒲辅周先生就是用此方斩获佳效的。李士懋认为，湿温之病，胶结黏腻，邪气不易分解，使用此药对，可以清湿化热，两擅其功，对于气分有热夹湿或湿温邪热充斥气分者均可应用。 7 病案举例 7.1 风温案 张某，女，25岁，2014年3月10日初诊。咳喘伴发热3 d。患者三日前出现高热咳喘，经当地医院诊为“肺炎”；就诊时见：咳嗽，咳吐黄稠痰，发热，面赤，头汗出，口渴引饮，烦躁不安。舌苔薄黄，脉滑数。中医诊断风温，证属肺热壅盛。治法：辛凉宣泄，清肺止咳。麻杏石甘汤加味，处方：麻黄 6 g，苦杏仁9 g，生石膏18 g，生甘草6 g，金银花9 g，连翘9 g，牡丹皮9 g，生地黄12 g，紫菀9 g。7剂。水煎服，日1剂，早晚温服。3月17日二诊：服药7剂后，咳嗽减轻，身热、烦躁、汗出亦除。后以麦门冬汤合千金苇茎汤加减，继服7剂痊愈。 按：患者汗出而咳，身热面赤，口渴引饮，李士懋治以麻杏石甘汤加减，此似与《伤寒论》麻杏石甘汤条下之言不符。然此患者之风温，传遍急遽，虽三日，已见逆传之势，李士懋认为治此不必拘泥于卫气营血之言，而死于句读之下，实应先安未受邪之地，清透与凉开合用，或可冀截断其病势，挽既倒之狂澜。伏热内蕴，急欲逆传，李士懋治以伤寒之方变通为除温之剂，巧施重用，以石膏3倍剂量于麻黄，较之麻黄四两、石膏半斤之古方配比，使清泻肺热力增而无碍畅表达邪之虞，辅以金银花、连翘、紫菀之透转，生地黄、牡丹皮之凉散，未病先防，清血宁血以防“热与血结”，诸举共襄，邪方外达。 7.2 暑温案 刘某，男，8岁，2010年9月27日初诊。患儿未至，家长代述：发热3日，伴躁动不安。患儿3日前突然发热，头痛，继而高热，体温39 ℃，不思饮食，烦躁不安。昨日起呕吐频频，嗜睡谵语，时伴躁动抽搐。经西医脑脊液化验确诊为“乙型脑炎”。今晨患儿发热神昏，牙关紧闭，口唇干燥，舌苔质未察，脉不详，心率120次/分，体温39.7 ℃。中医诊断暑温，证属暑温炽盛，热入心包。治法：清热除烦，开窍醒神。拟白虎汤加减，处方：石膏60 g，知母9 g，甘草9 g，金银花12 g，连翘12 g。2剂，水煎服，日1剂，分4次鼻饲。另予安宫牛黄丸一丸，溶于汤药中，分4次鼻饲。9月29日二诊，患儿未至，家长代述：服药2剂，体温降至38 ℃，惊厥、呕吐已平，能进饮食，仍时有谵妄，大便三日未行，舌苔黄燥，脉不详。证属阳明结热，治宜清热通下，釜底抽薪。拟增液承气汤加味，处方：石膏40 g，玄参9 g，生地黄15 g，麦冬10 g，芒硝5 g，酒大黄6 g，甘草6 g，连翘 15 g，紫雪丹（冲服）1 g。2剂，水煎服，早晚温服。9月29日三诊：患儿服上方1剂后，大便通下，体温降至37.5 ℃，神志清楚，谵语已无，乏力神疲。舌红少苔，脉濡软。证属余热未尽、气阴已伤。竹叶石膏汤，处方：生石膏25 g，麦冬12 g，淡竹叶7 g，党参12 g，半夏9 g，生甘草8 g，粳米1把。5剂，水煎服，早晚温服，药尽告愈。 按语：患儿外感实热疫毒，迅速入里，侵犯心包，而成热病之重症。李士懋认为，对热病重症、急症，只要辨证确当，若形体不虚，祛邪当用重剂，其治贵速，药少力专，直溃病所。本例患儿，李士懋重用石膏，认为其解热作用远在他品之上，用之得当胜金丹。此患儿虽年仅8岁，但火势燔灼，有燎原焚屋之势，李士懋当机立断，重投石膏60 g，方收起死回生之效，可谓胆识过人。二诊因药后热势减轻，故而稍减石膏之用量，恐其伤及中阳，冰伏凝滞，然患者阳明结热未除，故而转以增液润下为主，如此亦可参见李士懋临证小心之一斑。三诊时，患儿余热未尽，气阴已伤，方转以竹叶石膏汤清热益气生津为用，可见证变方亦变，为医当圆机活法，万不可僵化，固守一方，徒戕正气。 7.3 消渴案 王某，男，68岁，2012年7月6日初诊。口干口渴1个月，伴心烦不寐1周。患者1个月前生气后出现口干口渴，偶伴面赤头晕，性急易怒。1周前，患者口干加剧，伴见心烦不寐、急躁难安。经某医院住院排除糖尿病。现患者口干口渴，欲饮凉水，心烦不安，夜寐不宁，二便调畅，舌绛红少苔，脉数稍大、尺细。中医诊断消渴，证属阳明有余，少阴不足。治法：清阳明，滋少阴。拟玉女煎加减，处方：石膏 60 g，生地黄15 g，知母12 g，牛膝12 g，麦冬12 g，黄连6 g。7剂，水煎服，日1剂。7月14日二诊：患者药后口干口渴著减，已无心烦，夜寐不宁，舌红，脉弦数。继予玉女煎加减，处方：石膏60 g，生地黄20 g，知母12 g，牛膝12 g，麦冬12 g，玄参12 g。7剂，水煎服，早晚温服，药尽告愈。 按语：患者阳明有余，少阴不足。李士懋认为，玉女煎本为“阳明气火有余，少阴阴精不足”所设，因肾胃二脏上下既济，津精同源，若精亏火旺，则肾精被胃热所劫耗，治此者当重胃腑、存津液。本例患者，李士懋重用石膏以清降阳明之热，澄源冲脉之流；改熟地黄为生地黄以滋奇经肝肾之精血，如此组合，则冲脉下安上靖，诸症渐平。二诊时，患者余热未尽，扰及阴分，脉已由大而渐收，尺脉稍平，遂去黄连之苦寒，增玄参之甘寒以填补阴精，使阴精足沛方以涵养阳精，阳入于阴，则夜寐可宁。 8 小结 对于石膏在急重症方面的应用，李士懋对张锡纯“用生石膏以治外感实热，轻症亦必用至两许；若实热炽盛，又恒重用至四五两，或七八两”之语，甚为折服，认为治疗发热重症，石膏当为不舍之品，其用药要准，用量要大，祛邪务尽，方能救人于危急之中。另酌佐以通里泄热、釜底抽薪给邪以出路，不致扰及心神。关于服法，李士懋认为发热重症宜多煎徐服，以使药力常在上中二焦，不致寒凉下侵滑泻，且使药力相续也。 编者按：该文刊载于《山东中医杂志》2018年第10期，完整原文见链接。 |
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