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颐仁青中||史强:伤寒与中风(三)

 369蓝田书院 2019-05-26
  • 文章是副会长史强医生的原创,原载于雷阳京梦微信公众号。欢迎喜爱传统文化和传统医学的读者交流、分享,也希望大家尊重原创。太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。此条为太阳伤寒的正证。从条文本身来看,发热并不是太阳伤寒证的必见症状,历代医家解“已、未”发热,多以正邪“已、未”交争之故,其实未必如此。所谓伤寒,便是肌表郁闭之证,既然肌表郁闭,邪气轻易不得入,不易见交争之态。倒是中风一证,肌腠开泄,邪气出入甚易,正邪交争而易生传变。人体若比城池,最外之守当属城墙,营卫之气好比戌卫部队及其补给后勤部队。临敌之时,若城门紧闭,暂时是不会出现交兵,即如伤寒一证。若城门大开,敌军入城,与戌卫部队交兵,这便是中风一证。举此例证,道理相似,为的是明述其理。至于与先贤所论有出入者,非是我欲标新立异,实是察后文如麻桂并用之证及越婢汤证可鉴。《伤寒论》一书,尽管千年流传已失原貌,但读书解书必当注重前后之文的关联性,历代注家多将条文独立而解,鲜有能前后贯通者,更无通联《金匮》之说,如此难明其体系,临证难免流于方证表象。恶寒一症,本是太阳正证所见,太阳伤寒所以必见。体痛,较之头项强痛范围更广,全身皆肌表郁闭,气机出入不得,故而作痛。然而肌表之所以郁闭,因肌体感知外环境有所变化,故而闭合与外界通道自保,同时肌体亦振奋气血以加强防御。比之城池,如临大敌则紧闭城门,同时戌卫部队进入警备状态,一切人物不得入城,必要时动员城其他内武装力量。所以在人体则见脉紧,饮食易作呕逆。发生这些症状的病机不是我想说明的要点,但注解条文若不对此阐述一番似乎说不过去,其实此条伤寒证的核心问题就是肌表的郁闭。伤寒证与中风证虽然名字里一个有寒一个有风,但要把其病因病机简单的与寒邪、风邪相关联未免过于牵强。毕竟在东汉时期,中医学对外邪的认识远不止风寒二者,而《伤寒论》也不是一本只能解决风寒二邪致病的医书。我在临床上经常会接诊一些在同样环境下同时致病的患者,较为典型的就是在会议室开会后数人外感,这些人发病会表现出各种不同证,有的为中风、有的为伤寒等等。可见外邪或者说外环境并不是导致病症的唯一因素,我们对待病证更重要的是要看该病证下肌体所处的状态,而我们要解决的正是如何将该状态转变为正常态。而所谓伤寒证与中风证便是指这种失常的肌体状态。具体说伤寒证,便是肌表郁闭、营卫欲振的状态。而此状态涉及邪气尚不多,如历代医家所言伤于寒邪则发为伤寒证者不甚妥帖,同处一室有伤寒有中风者又作何解?无非肌体对外界的应答不同,造成不同的肌体状态而已。上面说过,若是中风证,肌腠大开,则邪气得入,中风证较之伤寒更多涉及邪气。临床上太阳伤寒证不常见,从病机上来说,肌表郁闭导致气机内外不畅,也就是说肌表之下如果生热也不能外泄,而营卫之气振奋,很快热势便起。一旦热已成势,便往阳明证方向发展,这就不是伤寒正证的范畴了,或为越婢汤证、麻杏甘石汤证等。尽管有这样的变化,只要未成阳明证,这都是太阳伤寒证的偏证范畴,毕竟病机的基础尚类似。只不过在我们的潜意识里,觉得有热就已经成温病,不在伤寒的范畴了。例如有发热一日者,尽管有恶寒体痛,但发热烦渴更重,舌红,我们会把他归为温病,认为与太阳病甚至伤寒证没有关联。其实不然,此证无非也只是在伤寒证的基础上出现了内热津伤,或者说正因为伤寒肌表郁闭的特点才容易导致生热伤津。而中风证肌表大开,即便是正邪交争生热也容易外泄,即便是其偏证,至少在热相方面与中风正证出入不大,所以临证而言,让人觉得太阳中风证比太阳伤寒证要多见得多,无非是我们把中风偏证也归为中风,却把伤寒偏证不归为伤寒的缘故。至此,太阳病的伤寒与中风大致开了个头,接下来的条文便是逐一分析二者的各种偏证变化以及治疗方法,这些变化的开端便是温病。历来寒温相争,其实客观的从病机来看,争论实无必要。

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