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跗骨间关节对足部功能起着关键性的作用，Chopart关节的骨折和脱位是相对罕见的损伤。我们向大家推荐一篇Chopart关节损伤相关文献——「Chopart关节损伤：何时固定，何时融合？」，今天是第二部分，关于手术适应症、手术技术中的手术准备和距骨头骨折内固定。 关键词：跗骨间关节，骰骨，舟骨，跟骨前突，距骨头，骨折，内固定，矫正性融合 正文共计1302字 | 阅读时间约4分钟 | 速读时间约2分钟
中足扭伤，包括损伤后稳定的韧带断裂或Chopart关节周围骨性撕脱，采用限制足外翻和内翻的全负重矫形器进行6周的非手术治疗。 如CT扫描证实、为未移位的跗骨骨折，在足踝中立位用膝下石膏或稳定靴治疗，部分负重15至20公斤，持续6周。如X线片上观察到愈合，那么去掉石膏或靴子，在可耐受的情况下逐渐增加患肢负重。
跗骨间关节所有的移位性骨折或骨折-脱位均应进行解剖复位和内固定治疗。 切开复位的禁忌证包括软组织污染或感染、晚期外周血管疾病、伴有皮肤溃疡的慢性静脉功能不全、患者依从性差(药物滥用)、糖尿病神经骨关节病(Charcot足)、明显的免疫缺陷、不能耐受跗骨间关节精细重建手术的情况。
严重脱位和骨折-脱位必须在麻醉下尽早处理，以防止软组织的进一步损伤（图2B）。一般情况下，由于脱位交锁或骨折断端插入韧带、骨块，闭合复位是不可能的。在这些情况下，反复尝试闭合复位只会进一步损伤软组织，所以必须要进行切开复位。
初始治疗时，如果最终内固定不可行（例如，多发伤患者或者缺乏这些特殊损伤的治疗经验），可以作有限的直切口，用克氏针进行初始固定、辅以胫跖外固定以达到初步的复位。 接下来，在软组织条件良好、患者整体状况有所改善并进行详细的术前计划（包括CT扫描）的基础上，通过标准入路实施解剖复位和最终内固定。
在开放性骨折和骨折-脱位中，一期治疗包括严重脱位的紧急复位、充分冲洗、受污染和存活组织的清创。可以通过扩大现有的开放性伤口，实施切开复位内固定。如果一期的最终内固定不可行，则进行初步复位和临时内、外固定。 在存在明显的足部筋膜间室综合征的情况下，紧急实施包括伸肌支持带在内的、单纵向或双纵向背部皮肤筋膜切开术；也可以实施内侧筋膜切开术（改良的Henry法）。对于复合创伤，早期进行最终内固定联合游离组织移植旨在功能恢复，在足部的复杂外伤中也是这样。
由于距舟关节或跟骰关节对整个足部功能起关键性作用，距舟关节或跟骰关节的一期融合应在关节表面严重破坏的罕见病例中应用。但是，距舟关节融合会显著地限制跟骰关节活动度（81%–92%）和距下关节活动度（62%–86%）。
患者取仰卧位，腿部扎止血带。小腿可自由活动，这样可以很容易地靠近Chopart关节的内侧和外侧。在同侧臀部下方放置一个楔形物，以便更好地暴露外侧。 在严重压缩性骨折的病例中，髂骨嵴也可以不用覆盖，以便在必要时采集自体骨。或者，可以从胫骨近端或远端的干骺端获得自体骨。
距骨头骨折时，做一弯曲的前内侧切口，从内踝下方开始，一直延伸到舟骨结节。打开浅筋膜，轻轻将胫后肌腱向跖侧牵开。打开关节囊，暴露距舟关节和距下关节的内跖侧。如果骨折线向外侧延伸得很远，则需要在跗骨窦的远端和内侧增加一个前外侧入路。 根据个体骨折形态的不同，轻柔复位、固定距骨头骨折块。可选材料包括：用于小的软骨或骨软骨骨块的可吸收棒（图4），克氏针，用于简单骨折较大骨块的3.5mm和2.7mm螺钉，用于粉碎性和压缩性骨折、桥接距骨头和距骨颈体部的弯曲型2.7mm交锁小钢板。发生骨缺损时，则辅以骨移植。 出于稳定的考虑，如果螺钉靠近或穿过关节表面，必须将螺钉头覆盖，或者可以使用无头螺钉。为了避免距骨头短缩，要求不能有骨块间的压缩。 ▲ 图4 （A）经距骨的Chopart骨折脱位，在平片上的距骨头处有可疑的双重轮廓（箭头），患处仍在气动夹板固定中。（B-C）CT扫描显示为距骨头骨折，在距舟关节和距下关节的内侧有多处骨折和移位。（D）术中：移位的内侧距骨头骨块。（E-G）治疗包括经内侧入路的切开复位，移除关节内碎片，使用可吸收棒固定距骨头，可吸收棒穿过软骨并垂直于主要骨折线。这恢复了距舟关节的内侧面和距下关节的前内侧面。 —待续— 文献来源：Rammelt S, Schepers T. ChopartInjuries: When to Fix and When to Fuse? [J]. Foot Ankle Clin., 2017, 22(1): 163-180. |
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