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陈某，女，四川古蔺人，45岁，农民 初诊：2008年11月23日。 （住院期间使用的中药，都是在西医治疗没有效果情况下使用！） 病史简要：患者在某医院确诊“系统性红斑狼疮（重型）”、“狼疮性肾炎”、“慢性宫颈炎伴糜烂出血”，住院期间，患者出现腹痛腹泻腹中雷鸣，小便黄，使用生姜泻心汤2剂，腹泻腹中雷鸣消失，经过治疗，病情好转出院，但是患者全身浮肿，为治疗，故来就诊。 刻诊：全身浮肿，腰部沉重，身软乏力，胃脘、小腹部隐痛，无口干饮水，小便不利，大便正常。 舌脉：舌质淡，苔厚腻微黄，脉缓弱。 辩证：太阴少阴合病。（夹有阳明微热，可以言：属厥阴） 处方：【肾着汤合当归芍药散、五苓散加减】。 干姜40克，茯苓40克，白术40克，炙甘草20克，当归30克，川芎30克，白芍30克，泽泻80克，桂枝20克，猪苓30克。 3剂，每日1剂，煎煮40分钟，去掉药渣，药汁约450毫升，分成3份，在饭后半小时温服。 按语： 本案是以“饮证”及“滞证”为主要证侯，是太阴少阴合病。 细看此案，是非常严重的太阴寒饮，而“滞证”，是由饮盛营血亏、瘀来看，在临床上表现出“小腹部隐痛”一症。正是水不利则血病——饮盛血亏血瘀。此种情况也是太阴少阴合病，是下焦血室为病，当归芍药散证。 《金匮要略》：“妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之。” 但从其养血通脉，止痛祛瘀，利水饮。主治水饮盛而血虚（血瘀）导致的各种腹痛。 方中白芍为君药，止腹痛，去胞中痹阻，当归、川芎，温通血脉，养血祛瘀；白术、茯苓、泽泻，利中下焦水气，安中养胃气。 而本案重点在寒饮，“腰部沉重”，是寒饮凝聚于腰间，正所谓“肿、重、胀者，多饮证也”，也如《金匮要略》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”，用肾着汤甚合方证之义。 而五苓散，更是为太阴水饮所用。在仲景书中，有关五苓散的条文很多，如 《伤寒论》：“太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（宋244）”， “中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。（宋74）”， 《金匮要略》：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”， “渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”等等，未见一条言及水肿，但是，观五苓散方证，就知道其用于太阴寒饮（可夹有阳明微热，可以言：属厥阴），非真阳不足证，并且以下面几点中的一点为应用标准： （1）渴而口燥烦，欲饮水甚至消渴，更有甚者水入则吐（水逆）； （2）吐涎沫而癫痫者，或者吐涎沫而眩晕者； （3）小便不利； （4）水痞证； （5）悸、肿、晕，三者见一症即可。 五苓散： 白术，辛苦温，《神农本草经》：主治风寒湿痹、死肌、痉,疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服轻身、延年不饥。 ------要用生白术，是太阴药。 茯苓，甘淡平。《神农本草经》：主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。 ------它太阴、少阴、厥阴药。止渴，化水饮，也治疗痞结。 猪苓，甘淡，平。《神农本草经》：主痎疟，利水道。 ------入三阴，利水饮，去水饮结聚。 泽泻，甘咸而寒。《神农本草经》：主治风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年, 轻身，面生光，能行水上。 ------也要生用。主入阳明，去水热，利水饮。 桂枝，辛甘温，《神农本草经》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。 ------不但解表，也是能去“结气”的，温散。 是辛甘发散，辛咸除“滞”，水热结滞。甘淡利水，能化水饮为津液。通利内外，推陈出新。若病人存在真阳不足，即可合真武汤。其实，此患者也可以合真武汤，因在严重的太阴寒饮的情况下，多涉及真阳不足。 二诊：2008年11月30日清晨7点。 患者儿子电话告知：于25号，其母亲服用完2剂后，水肿全消，腰部沉重，身软乏力，胃脘、小腹部隐痛不明显，大小便正常。 3剂后，上述症状消失，而没有继续服用中药。 但是患者昨日吃了一点绿豆汤，出现了腹痛、腹泻，下利清水，到现在为止已经12次左右，精神萎靡，无口干饮水心烦，小便正常，舌质淡，苔白。 辩证：太阴少阴合病。 处方：【理中汤合四逆汤加诃子三两、茯苓四两】。 炙甘草30克，干姜30克，白术30克，诃子30克，附片20克，茯苓40克。 2剂，每日1剂，所有药同时煮40分钟，去掉药渣，药汁约450毫升，分成3份，每4小时温服一次。 按语： 绿豆，是阳明之品，《开宝本草》记载：“绿豆，甘，寒，无毒。入心、胃经。主丹毒烦热，风疹，热气奔豚，生研绞汁服，亦煮食，消肿下气，压热解毒。” 一般人甚是喜爱，如广东人的绿豆糖水，四川重庆人就算煮稀饭也要放绿豆，但是体质虚寒的人服用后，寒饮来犯的人不少见。 本案病人就是其中之一。 患者“腹痛、腹泻，下利清水、精神萎靡”，此是典型的太阴少阴合病，寒饮内盛的表现。 前面已经言明，此案患者多有真阳不足的存在，而《伤寒论》：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（宋281）”，由经方体系的理论来看，少阴之少腹，以及男子阴囊、女子子宫附件，都是真阳的“根”——祖居的所在，并且此时“精神萎靡”及严重的腹泻已经证明此点，又《伤寒论》： “脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。（宋225）”， “大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利，厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（宋353）”等记载，所以此种腹泻，但用理中汤是非常片面的，必须合用可以治疗少阴真阳不足的四逆汤以救逆。四逆汤证，是太阴少阴合病证。 干姜，辛热。《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。 ----在十二方剂归类上，属于治疗寒厥类的药。 附子，辛苦、热，有毒。《神农本草经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。 ----这个药，温通力量大，可以续绝阳。 炙甘草有养胃气津液的作用。 此方是内外上下俱可温通，化去水饮，还能养胃气津液。很遗憾，现在中医医院药房及药店中都缺乏生附子，只能用炮制了的附片，如果用于“绝阳”的抢救，那真是一种悲哀。 三诊：2008年12月2日清晨9点。 患者儿子电话告知：患者服了2次药之后，腹泻次数减少，服完2剂，上述症状消失，精神较饱满。 但是由于患者是太阴少阴之病，水饮太盛，就算上面症状消失也必须继续治疗。 辩证：太阴少阴合病。 处方：【真武汤合四逆汤】。 茯苓60克，白术30克，炙甘草30克，干姜45克，熟附片30克，生姜45克，白芍45克。 3剂，每日1剂，先煮熟附片半小时，然半后加入其他药，煮40分钟，去掉药渣，药汁约450毫升，分成3份，在饭后半小时温服。 四诊：2008年12月5日中午。 患者儿子电话告知：患者服药期间没有任何不适，身体状况明显改善，但是患者不想服药。故不处方！ 总按： 三阴纲病，在治疗上，一定要切底，也就是等寒饮全部消除才能停药。由于临床生活中的种种原因，很多病人的依从性差，就算不能将寒饮全部消除，也要使得病人的真阳恢复，转向阳明时停药，也很不错了。而本案患者，病还在三阴却不愿意服药，很是无奈。（程刘海2012） |
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