|
在2019广州国际消化高峰论坛上，来自浙江中医药大学附属第一医院的吕宾教授作了“幽门螺杆菌（Hp）根除后早期胃癌的识别”的主题报告，报告围绕“Hp感染与胃癌；Hp感染、根除后的胃镜表现；Hp根除后早期胃癌的特点、内镜诊断”三个方面进行了阐述。跟随小编一起，再次重温一下这场报告的主要内容。  Hp感染与胃癌的关系 Hp感染是胃癌的重要致病因素。早在2001年发表于《新英格兰医学杂志》的一项随访近八年的日本研究结果就显示，Hp感染组的患者胃癌发生率要明显高于非感染组的（2.9% vs. 0）。Hp感染后胃黏膜就有发生癌变的可能，该演进过程为“浅表性胃炎—萎缩性胃炎—肠上皮化生—异型增生—胃癌”（图1）。虽然经过这一演进过程，仅有<1%的患者会发生胃癌，但是如果在胃癌癌前病变期间尽早进行Hp根除，那么或可阻断甚至逆转胃癌的发生发展从而降低胃癌的发生风险。另外有研究结果显示，即使是进展至早期胃癌，行内镜下治疗后，根除Hp仍可以有效降低异时性胃癌的发生风险。因此，从临床研究上看，根除Hp不管对于胃癌，还是异时性胃癌，都有预防作用（图2左）。 通过胃癌的发生发展模式来看，根除Hp后，胃黏膜会发生不同的变化，部分减缓甚至逆转了胃癌的发生发展，部分肿瘤继续发展却未能得到检出，这就是根除Hp后仍有部分患者发生胃癌的原因。对于这部分患者胃癌的预测因素是什么呢？研究结果表明，胃黏膜萎缩、胃黏膜萎缩的范围、胃黏膜分型（木村分型）开放型是Hp根除后患者胃癌发展的高风险因素。  图1 根除Hp对胃黏膜病变进展的影响  图2 根除Hp对胃黏膜的影响 Hp感染、根除后的胃镜表现 Hp检测的方式有很多，通过内镜下黏膜不同的表现识别Hp感染也是一项有价值的检测方式。在京都共识之后，内镜医生对于Hp感染的内镜下表现有了进一步的认识，虽然Hp感染或未感染的胃黏膜在内镜下表现多种多样，但是通过归纳分类，也发现了一定的规律。 胃窦和胃角黏膜下的集合小静脉（RAC）规律排列清晰可见的话，考虑患者无Hp感染；如果在胃窦和胃体镜下可见弥漫性红斑、黏膜肿胀、结节状态，则考虑患者很可能是处于Hp感染中；如果镜下可见黏膜呈地图样发红（Hp根除治疗的重要征象），则考虑患者已行Hp根除治疗（图3）。 Hp感染后的征象主要是由于黏膜发生了炎症反应，在Hp根除后，已出现萎缩的区域因为炎症的消退而发生了色调逆转（图4）。  图3 Hp感染状态与胃镜下特征  图4 Hp根除后的胃镜下征象 Hp根除后早期胃癌的特点、内镜诊断 长期随访研究结果表明，Hp根除后胃癌发生在Hp根除后的13~78个月（平均39个月），其中80%的病例发生在Hp根除后的48个月之内（图5）。Hp根除后早期胃癌的特征为：
因此，Hp根除后的4~5年是早期胃癌防治的重要时期。  图5 Hp根除后的早期胃癌 Hp根除可使胃肿瘤形态发生一定的变化：一是会变得更加平坦，二是肿瘤的边缘会覆盖正常上皮或修复性上皮，影响诊断。另外，Hp根除后发生的早期初发癌和ESD异时性胃癌也有各自不同的特点，初发癌更多表现为凹陷型，如IIc型；异时癌因为临床中较为紧密的随访，所以通常在发现时形态较小（1cm左右）。 吕教授指出，Hp根除后的早癌在内镜下多呈胃炎样的改变，白光内镜下，黏膜结构与周边非癌区域无明显差异，可轻微隆起、凹陷；在NBI-ME下可见Hp相关性萎缩性胃炎的背景，即卵圆形/裂缝样腺管开口，周边呈沟槽状/管状/颗粒状，微血管结构规则（图6）。研究结果表明，与白光内镜、染色相比，NBI-ME仍然是较为可靠的诊断此类疾病的方式。  图6 Hp根除后早期胃癌内镜下胃炎样表现特征 在内镜诊断时，可通过以下四方面提高诊断力：
总结 Hp根除可以降低胃癌的发生率，但是依旧存在发生的风险，因此对于这部分患者，依然需要进行定期胃镜细致随访，尤其需要注意凹陷型病灶。Hp根除后早期胃癌常呈“胃炎样”表现，边界模糊、癌症特征不明显，因此对于“胃炎样改变”也应格外留意。白光内镜对于Hp根除后早期胃癌的发现和定性诊断比较困难，NBI-ME有助于判断。因缺少细胞/结构异常，或非肿瘤上皮覆盖，活检病例诊断存在困难，因此内镜医师应和病理科医生进行良好沟通，共同提高对此类疾病的诊断能力。 本文根据吕宾教授在GIGIS2019上的报告视频整理。 |
|
|
