左束支传导阻滞

左束支传导阻滞

左束支短而粗，由双侧冠脉分支供血，不易发生阻滞，如发生阻滞则多为器质性病变引起，较右束支阻滞少见。左束支阻滞（Left bundle branch block，LBBB）时，室间隔除极是从右向左进行的，形成向左的第1向量（起始向量），使左侧导联记录出正向波，右侧导联记录出负向波，正常向右的起始向量（q波）消失；继之激动沿右束支快速使整个右心室除极形成向右向量及激动同时沿室间隔缓慢使部分左心室除极，两者综合后形成稍向右的第2向量，使右侧导联电位稍升高，左侧导联电位稍降低；最后只有左心室缓慢的除极形成向左的第3向量，使左侧导联再次记录出正向波，右侧导联再次记录出负向波，即形成R波及S波的切迹。由于除极顺序的改变，导致复极顺序跟着改变（继发性改变），出现与QRS波群主波相反的ST-T向量（图7-3-10）。

图7-3-10　左束支阻滞的形成示意图

（1）完全性左束支阻滞

心电图表现：

①QRS波群形态改变，V1、V2导联呈QS或rS型（r波极小），S波宽而深，I、aVL、V5、V6导联呈R型，R波宽大，顶端有切迹，左侧导联通常无q波；

②QRS波群时间≥0.12s；

③ST-T方向与QRS波群主波方向相反（图7-3-11）。

图7-3-11　完全性左束支阻滞

(2) 不完全性左束支阻滞

心电图表现：图形与完全性左束支阻滞相似， QRS波群时间<0.12s，诊断时应排除左心室肥大，间歇出现这种图形有助于诊断。

2. 左束支分支阻滞

左束支有三个分支即左前、左后及左间隔分支。正常情况下，当激动通过右束支及左束支的三个分支到达心室后，左间隔分支分布的室间隔肌先激动形成很小的起始向量，经左前、左后分支及右束支传导的激动引起右心室及左心室的大部分心肌除极，它们的向量相互综合形成了QRS主体向量环的方位在左后下，这与左心室的解剖位置相一致。

由于向量的相互综合，使得额面的QRS向量环多呈狭长形（图7-3-12）。在左前或左后分支阻滞时，激动经左间隔分支引起的除极向量通常被忽略。当左间隔分支阻滞时，由于其分布的心肌延迟除极，在大部分心室肌除极结束后才开始除极，因此受到其他部位心肌除极向量的影响小，故产生的除极向量相应增大，因此可改变QRS环的方位。

分支的末梢通过浦氏纤维网相互联结，在发生一支阻滞时，激动仍可以通过传导系统传导，故QRS波群时间不增宽。由于左前及左后分支为上下分支，阻滞时主要影响额面，以肢体导联上QRS波群形态的改变为特征。左间隔分支为水平分支，阻滞时主要影响横面，以胸导联上QRS波群形态的改变为特征。

图7-3-12　正常心室除极形成的F面QRS向量环及其相应的肢体导联

心电图示意图 箭头表示激动的传导方向（左图）及QRS向量环的运行方向（右图）。

(1) 左前分支阻滞

左前分支分布在心脏的前上区域。左前分支阻滞(Left anterior fascicular block, LAFB)时，激动通过左后分支、右束支首先使左心室后下壁及右心室除极，两者的综合向量指向右下，形成较小的第1向量，使I、aVL导联出现q波、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现r波；继之激动通过左后分支经浦氏纤维网传至左前分支分布的心肌并使其单独除极，失去了其他部位向量的综合，故形成指向左上的较大的第2向量，使I、aVL导联出现R波、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现S波（图7-3-13）。

图7-3-13　左前分支阻滞形成示意图

心电图表现：

①电轴明显左偏达-30°～-90°，左偏超过-45°者诊断价值增高；

②QRS波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，I、aVL导联呈qR型，RaVL>R1；

③QRS波群时间正常（图8-3-14）。

图7-3-14　左前分支阻滞

(2) 左后分支阻滞

左后分支分布在心脏的后下区域。左后分支阻滞（left posterior fascicular block, LPFB） 时，激动通过左前分支、右束支首先使左心室前上壁及右心室除极，两者的综合向量指向左上，形成较小的第1向量，使I、aVL导联出现r波、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现q波；继之激动通过左前分支经浦氏纤维网传至左后分支分布的心肌并使其单独除极，因失去了其他部位向量的综合，故形成指向右下的较大的第2向量，使I、aVL导联出现S波、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现R波（图7-3-15）。

图7-3-15　左后分支阻滞形成示意图

心电图表现：

①电轴右偏+90°～+180°；

②I、aVL导联呈rS型、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型；

③QRS波群时间正常（图7-3-16）。

图7-3-16 左后分支阻滞

诊断时应排除引起电轴右偏的其他原因，如右心室肥大、慢性肺部疾病、广泛侧壁心肌梗死等，作出诊断前应结合临床综合判断，间歇出现时有助于诊断。

(3) 左间隔分支阻滞

左间隔分支分布在室间隔左侧面的中央区及左心室前壁。正常心室除极的起始向量由左间隔分支除极所决定，指向右前下方，使V5、V6导联出现q波，V1导联出现r波。左间隔分支阻滞（left septal fascicular block, LSFB）时其所分布的心肌延迟除极，激动先经左前、左后分支及右束支，它们除极后形成第1向量，继之到达左间隔分支分布的心肌使其除极形成第2向量，两个向量均指向左前。因此改变了正常起始向量的方向使QRS向量环移向左前（图7-3-17）。

图7-3-17 左间隔分支阻滞形成示意图

左图示左间隔分支阻滞时心室的激动顺序。

右图A示正常横面心室除极形成的正常QRS-T向量环。

右图B示左间隔分支阻滞时横面心室除极形成的QRS-T向量环及相应的心电图。

心电图表现：

①V3R、V1、V2导联呈R型或RS型，Rv2>Rv6或V2 R/S>1；

②V5、V6导联无q波或q<0.1mV；

③QRS波群时间正常（图8-3-18）。

图7-3-18　左间隔分支阻滞 在胸导联可见冠状T波。

诊断时应排除右心室肥大、正后壁心肌梗死、心室预激A型、右束支阻滞等。间歇性出现时有助于诊断。