| 中年未婚女性腹痛发烧一周，在外院住院，但高热不退，白细胞不降。腹肌紧张，压痛反跳痛明显。遂转至我科，在全麻下行腹腔镜探查术，因盆腔重度粘连中转开腹行双侧卵巢巧克力囊肿剔除术+盆腔粘连松解术。术后恢复可，伤口拆线后痊愈出院。患者出院后两周出现腹部胀痛，经抗感染止痛处理后仍不见好转，再次入院。入院症见：患者神清，精神可，腹胀痛，恶心欲吐，呃逆，纳差，眠可，二便调。体重指数18.5。无性生活史。入院后血分析、全腹CT无异常发现，外科医师会诊考虑不完全性肠梗阻；治疗予白蛋白加羟乙基淀粉静滴扩容，速尿利尿，减轻炎症水肿，予加味双柏散外敷活血止痛，经处理后患者无呕逆，腹痛基本消失，仍腹部胀痛。中药前后以香棱丸、桂枝茯苓丸、金铃子散、参苓白术散、香砂六君子汤等治疗，未见寸功。1.查房时见腹胀，左下腹脾曲处偶有疼痛，胃脘部稍不适，背部及四肢见皮疹，纳一般，二便调，舌淡红舌体胖大，苔腻。脉弦大滑。予厚朴生姜半夏甘草人参汤加味：姜厚朴15g 法半夏10g 生姜10g 熟党参20g 炙甘草10g 枳实10g 瓜蒌皮15g 莱菔子15g 虎杖15g 细辛5g 蛇床子10g《伤寒论》第66条：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。按：此类患者手术损伤脾气、加上素体脾虚，痰湿内蕴；痰湿内阻，气机壅遏不畅。故出现虚（脾气虚，中气弱）实（气机壅遏，痰湿中阻）夹杂之证，且为虚少实多。刘渡舟老称之为“虚三实七”。此方以行气化痰为主，补脾助运为辅，达到补三消七之功。瓜蒌皮、莱菔子消食行气，虎杖清热通便，细辛温通血脉止痛，蛇床子祛风止痒。 2.上药服三剂后腹痛消，腹胀大减，皮疹消退。纳一般，大便一日一次，但量少不畅。舌淡红舌体胖大，苔黄腻。脉弦大滑。予薏苡附子败酱散合千金苇茎汤加减：蛇床子20g 桑白皮15g 瓜蒌子15g 薏苡仁30g冬瓜子15g 莱菔子15g 败酱草30g 燀桃仁10g浙贝母15g 五灵脂10g 忍冬藤30g 炙甘草5g《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》：肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。按：此患者由于巧囊合并感染开腹术后遗留慢性盆腔炎病灶，“腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热”，腹痛、腹胀。治疗过程中出现苔黄厚腻，患者阳虚日久，困于阴寒，故予薏苡附子败酱散温阳利湿清热消肿。因患者皮肤瘙痒，故予温阳兼止痒之功的蛇床子替之。合上苇茎汤等清热化痰通便。 3.上方服三剂后患者已无腹胀，左少腹时有微痛，大便一日一次，仍量少不畅。黄厚腻苔不减，脉弦大滑。虑其邪实大有卷土重来之势，上方基础上加服小承气合四妙散加减：土茯苓30g 大黄10g 盐牛膝20g 麸炒枳实15g苍术10g 姜厚朴15g服两剂后大便一日一次，通畅易排。腹痛祛，但腹胀又起。厚腻苔渐消，脉仍有弦滑之像。视其湿热渐祛，中气虚显露，顽痰仍在，复予厚朴生姜半夏甘草人参汤方合温胆汤，稍加清热祛湿之品：竹茹10g 茯苓20g 茵陈20g 法半夏10g枳实10g 泽泻20g 陈皮10g 芥子10g 败酱草10g莱菔子15g 生姜10g 姜厚朴15g 党参10g 炙甘草5g《伤寒论》第208条：若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下。第213条：阳明病其人多汗，以津液外出，胃中燥大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。按：病程中患者一度湿热痰瘀邪气嚣张，故予小承气汤合四妙散行气通腑，清利湿热。湿热痰瘀渐去，腹胀又起，再予厚朴生姜半夏甘草人参汤方，诸症消失。4.上药服五剂后腹痛、腹胀，黄腻苔全消，弦脉渐去，呈柔和之像，仍有滑脉。虑其素有肝脾不调，痰湿内蕴，处方予当归芍药散加二陈汤等化痰之品，带药出院。当归10g 茯苓20g 浙贝母15g 赤芍10g泽兰15g 芥子10g 白芍15g 麩炒白术10g法半夏10g 川芎10g 忍冬藤30g 蒸陈皮5g莱菔子15g《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》：妇人怀妊，腹中?痛。当归芍药散主之。《妇人杂病脉证并治第二十二》：妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。方中芎归芍活血而不峻猛，苓术泽除湿而不伤脾，该方补泻兼施、肝脾同治；血水同治，药简效宏。因而妇人腹痛无论妊娠与否，皆可用之，是为妇科及胎产疾病之常用方剂。临床可见其人少腹拘挛、绵绵作痛，舌淡，脉弦细滑等。按：此患者素有顽痰，须常调理肝脾、健脾化痰治本，谨防“炉烟虽熄，灰中有火”故予当归芍药散合二陈汤以除病根，以绝后患。 小结：此患者素有痰瘀内蕴，正气不足；复加手术损伤，脾气更虚，出现虚实夹杂、正邪胶着之态。依腹痛、腹胀之轻重；据舌脉之变化，方药及攻补比例随证转，达到邪祛正安之目的。本案可以看出当邪盛病重时脉象弦大，病退正胜时弦大之脉消，正所谓“大则病进，小则平”。多年来我在临床见妇科术后患者腹部胀满不能食，腹大似腹水；典型者腹胀以下午为甚，扪之似鼓皮，扣之呈鼓音、呯呯作响；检查并无腹水或术后继发出血等。患者余无所苦，舌淡，苔白，脉沉或细。予厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗效如桴鼓。此病例病情相对复杂，但只要能谨守病机，灵活运用经方，疗效自不在话下。 |
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