缺血性脑卒中磁共振多模态评估

缺血性脑卒中的磁共振评价：缺血性脑卒中通常是由于血栓形成或动脉栓塞而导致相应供血流域血供急剧减少或中断从而导致相应区域脑组织因缺血缺氧而发生不可逆的损害。缺血性脑卒中治疗的时机至关重要，而治疗方案的选择对于影像学具有高度依赖性。这里我们从以下几个方面阐述GE磁共振平台推荐的磁共振解决方案。

有关溶栓时机的选择和评估

因为缺血性脑卒中属于急性脑血管病事件，治疗时机的选择至关重要。特别是及早的溶栓治疗是获得良好预后的前提。在溶栓时机选择上大多数临床评估是依赖于CT扫描，对于那些CT上排除出血的病人如果在溶栓的时间窗内则考虑采用静脉溶栓治疗。但事实上这种完全根据CT排除出血则采用溶栓的治疗有时是盲目的，正如卒中之父Caplan教授所述：“两组大规模的随机静脉溶栓治疗试验表明，急性卒中患者应用rtPA可能是有效的。然而，也有很高的出血发生率，有时甚至是致命的。······我认为目前已发表的有关溶栓治疗的建议是不成熟的。如果在3小时的时间窗内，所有CT扫描怀疑急性脑缺血的患者均予溶栓剂，我们将永远对那些尚无答案的重要问题作出回答；而且我们还会造成许多脑出血和死亡。” 对于那些CT上排除出血的病人，如果条件允许我们强烈建议进行快速的磁共振检查，推荐方案如下：Ax DWI成像、快速3D TOF MRA成像、PLD2.5s 3D ASL成像,对于睡眠中发病的病人还建议加扫T2 Flair序列。

推荐理由：DWI成像是目前为止唯一活体上可以探测到水分子扩散行为的成像技术，也是能敏感的发现梗死病灶的成像技术。DWI成像可以更敏感的显示梗死病灶，同时也能相对准确的明确梗死核心。梗死核心的大小对于预测溶栓后出血风险有帮助，梗死核心大于75毫升的进行溶栓的出血风险比较大。快速3D TOF MRA指的是一块TOF MRA成像，重点评估大血管。TOF MRA对于明确大血管如大脑中动脉闭塞的位置非常重要，这个对于临床进行机械取栓临床方案的制定有重要的指导意义，能更准确的评估机械取栓的可行性。这里3D ASL我们推荐进行PLD2.5s的成像方案，因为对于这种溶栓前的评价我们更重要的是要评估缺血半暗带的大小。相对于短PLD如1.5s的3D ASL而言，长PLD的3D ASL成像能更准确的显示缺血范围，因而用之与DWI相比能更客观的反映缺血半暗带的大小。这里我们要指出的是评价缺血半暗带的大小不仅能明确治疗的时机，同时对于判断预后也非常重要。大的半暗带尽管预示着病人有更大的挽救机会，但此半暗带也可能意味着病人进一步恶化的潜在可能。这对于临床医生更准确的判断预后有重要的指导意义。

图片说明与讨论：上排展示的是两个病例，通过我们对比DWI与3D ASL的灌注CBF图我们可以发现其中一个病例DWI的高信号和3D ASL的CBF图存在明显的不匹配，3D ASL灌注的CBF图上显示的低灌注区域明显大于DWI图像的高信号区域，提示该病例有明显的半暗带存在；另一个病例则显示DWI像上的高信号区域和3D ASL灌注CBF图上的低灌注区域一致，提示该病例不存在半暗带。尽管有无半暗带存在是目前为止评价有无溶栓时机的一个重要指征，但我们也需要评价梗死核心大小等其他征象。下排病例男性72岁，突发左侧肢体活动障碍就诊。在发病初期的DWI成像上显示右基底节区域可以片状高信号改变，而在同期的3D ASL灌注CBF图上显示右侧大脑中动脉供血流域大片低灌注改变，该低灌注改变明显大于DWI像上高信号区域，尽管这种征象提示病人存在着大的半暗带区域有溶栓治疗指征，但在预后判断上也需高度注意有些半暗带即便经过溶栓治疗也未必能得以挽救。该病例在两周后恶化为整个右侧大脑中动脉流域的大片状脑梗死，其梗死范围和初次检查时3D ASL灌注CBF图像上的低灌注范围完全一致。该病例说明在判断预后上3D ASL灌注成像具有重要的临床意义。

（图像来源：北京301医院、北大人民医院）

有关醒后卒中时间判定

对于睡眠中发病的病人因为不明确准确的发病时间故推荐加扫T2 Flair序列，通过对比DWI与T2 Flair病灶表现可以作为醒后卒中时间判断的一个依据。如果在DWI图像上有明确的扩散受限病灶而在T2 Flair相应病灶显示不清，则判断卒中发生在4.5个小时之内，并以此判断该病例可进行溶栓治疗。

图片说明与讨论：这里展示两个醒后发现卒中发作的病例。上下两排两个病例都是在睡眠中卒中发作，对于这样的病例病人无法明确具体的起病时间，这对于判断就诊时是否处于溶栓时间窗内带来困难。目前临床上根据磁共振检查影像学表现可以作为判定时间窗的一个证据。上排病例在DWI像上显示左侧放射冠区域明确高信号病灶，而在T2 Flair像上病灶显示不清，据此判断发病时间可能在4.5小时内，可以纳入溶栓治疗。下排病例DWI像上右额颞叶高信号病灶，相应病灶在T2 Flair像上也表现为稍高信号改变，提示发病在4.5小时以上。

（图像来源：北京陆军总院）

因为缺血性脑卒中发病急，通常在溶栓时间窗内留给影像学评估的时间短，所以大多数医院溶栓前评估的绿色通道通常都是采用CT检查。不过随着缺血性脑卒中治疗指南的不断进展，特别是随着治疗时间窗的不断扩大，磁共振的多模态评估也越来越重要。特别是对于那些超出溶栓时间窗的病人具体应该给与什么样的治疗？在这种情况下磁共振的多模态评估具有特别重要的临床指导意义。当临床医生对于缺血性脑卒中治疗的理念从“时间窗”向“组织窗”逐步转化过程中，影像学的评估任务和使命更加重要，而多模磁共振评估无疑将发生越来越重要的作用。

热点点评时间

今天的热点点评时间和大家简单聊聊缺血性脑卒中治疗过程中3D ASL扫描时PLD的选择问题：

在缺血性脑卒中3D ASL的PLD选择：有关PLD的选择问题是使用3D ASL灌注成像过程中一个非常重要的决定因素。我们在选择PLD时一定要认真思考所要解决的临床问题。对于缺血性脑卒中溶栓前评估，最最重要的任务就是评估缺血范围的大小，结合DWI来评估有无半暗带及其大小。此时，我们更关注的是灌注结果，在这种情况下笔者建议可以只做一个PLD的3D ASL灌注成像，而此时笔者建议选择相对长的PLD如2.5s。我们在使用3D ASL灌注成像这一解决方案时一定要从实际情况出发，具体问题具体分析，一切以满足临床需求为准则。3D ASL灌注成像解决方案在脑卒中治疗的不同阶段也具有不同的临床意义，对于急性期的溶栓治疗其主要使命是评估有无半暗带及其大小。这里我们通常是根据3D ASL灌注上的低灌注范围和DWI所显示的高信号进行对比。不过笔者认为有一点我们需要警惕：虽然很多人在纠结DWI所显示的高信号到底是不是真正的梗死核心的问题，我倒觉得我们应该更多思考的是DWI本身所显示的病灶的动态变化过程。DWI作为活体上可以探测水分子扩散的技术对于发现和明确早期脑梗死至关重要，但是我们所看到的DWI上的高信号是在检查那一瞬间的，病变在不断演变，DWI上的信号改变也随着演变，遗憾的是我们通常看到的是一个静止的时刻。写这些也是提醒大家：有些病人可能我们在DWI看到的病灶范围不是很大，而此时如果ASL上显示的低灌注范围过大，我们在判断预后上要更多的参考ASL这一依据。为了避免PLD过短所导致的灌注行为影响，在急性期3D ASL评估笔者建议采用相对长的PLD进行扫描。